综述：假体周围关节感染的单次翻修手术系统评价：为临床医生提供的最新参考

《Journal of Orthopaedic Reports》：Periprosthetic joint infections single-stage revision systematic review: An update to practicing clinicians

单阶段翻修（SSR）作为骨关节植入物周围感染（PJI）的治疗方法，在多项研究中显示其疗效与两阶段翻修相当，尤其在抗生素联合使用、手术技术优化及患者选择方面取得进展。该综述系统评估了SSR的抗生素方案（包括口服、静脉及局部给药）、真菌及阴性培养PJI的处理效果、手术环境规范（双消毒台设置）、窦道存在对预后的影响，以及韧带保留等关键因素，并明确绝对禁忌症如全身脓毒症、严重软组织或骨缺损等。研究强调SSR需个体化决策，结合病原学检测和精准手术操作，为临床提供循证依据。

　　在现代医学领域，人工关节置换术（如全髋关节置换术和全膝关节置换术）已成为治疗关节疾病的重要手段。然而，这一手术并非没有风险，其中，周围关节感染（Periprosthetic Joint Infection, PJI）是最具挑战性的并发症之一。PJI不仅对患者的身体健康造成严重影响，还带来高昂的医疗成本和长期的康复问题。因此，如何有效管理PJI成为骨科医生和感染病专家关注的核心议题。近年来，单阶段翻修术（Single-Stage Revision, SSR）作为一种治疗PJI的新方法，逐渐受到重视。SSR相较于传统的双阶段翻修术（Two-Stage Revision）具有一定的优势，如减少手术次数、降低总体治疗成本以及提高患者的生活质量。本文将对SSR在PJI治疗中的应用进行系统性回顾，探讨其在不同情况下的疗效、技术要点、抗生素使用策略以及绝对禁忌症。

### 一、PJI的背景与影响

PJI是一种复杂且难以根治的感染类型，常发生在人工关节置换术后，特别是在术后四周内发生的急性感染与慢性感染之间存在显著差异。对于患者而言，PJI不仅可能导致严重的关节功能障碍，还可能引发长期的疼痛、活动受限，甚至影响心理健康和职业发展。研究表明，接受PJI治疗的患者即使在感染得到控制后，其生活质量也显著低于未发生PJI的患者。此外，PJI的治疗过程往往需要大量的术前准备和术后护理，包括对感染源的全面评估、多学科团队的协作，以及长期的抗生素治疗。这种复杂的治疗流程不仅增加了患者的经济负担，也对医疗系统提出了更高的要求。

从经济角度来看，PJI的治疗成本相当可观。例如，一项系统性回顾指出，膝关节PJI的直接治疗成本平均为32,933美元，其中单阶段翻修术（SSR）的平均成本为19,476美元，而双阶段翻修术（Two-Stage Revision）的平均成本则高达37,980美元。对于髋关节PJI，平均直接治疗成本为28,904美元，其中SSR的平均成本为7,120美元，而双阶段翻修术的平均成本为44,594美元。这些数据表明，SSR在经济上具有一定的优势，尤其在资源有限或患者无法承担高额医疗费用的情况下，SSR可能是一个更优的选择。

然而，尽管SSR在经济和患者体验方面表现出色，其应用仍面临诸多挑战。其中，最关键的问题之一是感染控制的难度。由于PJI的复杂性，包括感染源的多样性、患者个体差异以及术后并发症的风险，SSR的适用范围和成功率一直存在争议。因此，如何在不同情况下合理选择SSR，成为当前研究的重点。

### 二、SSR的治疗策略与技术要点

SSR的核心理念在于在一次手术中完成感染的清除、抗生素的局部和全身应用，以及人工关节的重新植入。这种治疗方式的关键在于确保术中和术后感染的有效控制。为此，多个研究强调了抗生素使用策略的重要性。不同的研究提出了多种抗生素组合，包括口服、静脉注射和关节内注射等方式。这些抗生素的选择通常基于术前的微生物学检测结果，以确保针对已知的病原体进行有效的治疗。

例如，Chieffo等的研究显示，对于髋关节或膝关节PJI患者，术后使用静脉注射抗生素11天，随后转换为口服抗生素治疗6周，可以达到较高的感染控制率（90%~94.3%）。Jenny等的研究则采用了术中抗生素骨水泥，以提高局部抗生素的浓度，从而增强感染控制效果。Li等的研究则采用了多种抗生素组合，包括术中静脉注射和关节内注射，以及术中局部抗生素应用，如骨水泥和深筋膜中的抗生素。这些不同的抗生素使用策略在不同研究中被广泛应用，且显示出良好的治疗效果。

除了抗生素的使用，SSR还涉及术中的一些关键技术。例如，术中彻底的清创和冲洗被认为是控制感染的关键步骤。研究指出，术中使用双重无菌设置（Dual Sterile Setup）可以显著提高感染控制的成功率。这种设置要求在手术过程中，首先进行污染区域的处理，然后切换至无菌区域，以减少手术过程中细菌的污染风险。此外，术中更换手套和手术服，以及在清创和植入新假体前进行彻底的冲洗，也被认为是提高SSR成功率的重要措施。

### 三、SSR在文化阴性感染和真菌感染中的应用

对于文化阴性感染（Culture-Negative PJIs）和真菌感染（Fungal PJIs），SSR的应用存在一定的争议。传统上，这些类型的感染被认为是双阶段翻修术的适应症，而SSR则较少被用于此类病例。然而，近年来的研究表明，SSR在这些情况下的治疗效果并不逊色于双阶段翻修术。例如，一项研究显示，在文化阴性感染的情况下，SSR的成功率为72.2%，而在真菌感染的情况下，成功率为77.8%。这些数据表明，SSR在文化阴性感染和真菌感染的治疗中具有一定的潜力。

然而，这些研究的样本量相对较小，且部分研究并未提供详细的微生物学检测结果。因此，对于这些感染类型的治疗效果仍需更多的研究支持。此外，由于真菌感染通常较为顽固，且抗生素的敏感性可能较低，SSR的成功率可能受到多种因素的影响，包括感染的严重程度、患者的整体健康状况以及术后的抗生素管理。

### 四、SSR在存在窦道情况下的治疗效果

在存在窦道（Sinus Tract）的情况下，SSR的治疗效果也备受关注。窦道的存在通常意味着感染已经扩散到周围组织，增加了感染控制的难度。然而，研究表明，SSR在存在窦道的情况下仍能取得一定的成功。例如，一项研究显示，在存在窦道的患者中，SSR的成功率为64%~90.5%。尽管这些数据表明SSR在窦道感染中的可行性，但部分研究指出，窦道的存在可能增加治疗失败的风险。

值得注意的是，不同研究对窦道感染的处理方式存在差异。一些研究建议在术中彻底清除窦道，并在术后进行长期的抗生素治疗。另一些研究则认为，窦道的存在并不一定构成SSR的绝对禁忌症，只要能够进行充分的清创和术后管理，SSR仍可能是一个可行的选项。因此，对于存在窦道的患者，SSR的适应症和禁忌症仍需进一步明确。

### 五、SSR中的侧副韧带保留与切除

在膝关节PJI的SSR中，侧副韧带（Collateral Ligament）的保留与切除是一个重要的技术考量。侧副韧带在维持关节稳定性方面起着关键作用，因此，在进行SSR时，保留侧副韧带可能有助于提高关节的稳定性和功能恢复。然而，一些研究表明，侧副韧带的保留可能会影响术中清创的彻底性，从而增加感染复发的风险。

例如，一项研究显示，在保留侧副韧带的情况下，膝关节PJI的SSR成功率较高，且术后关节稳定性良好。然而，另一项研究则指出，侧副韧带的切除可能有助于更彻底的清创，从而提高感染控制的成功率。因此，在决定是否保留侧副韧带时，需要综合考虑患者的个体情况、感染的严重程度以及术后的功能需求。

### 六、SSR的绝对禁忌症

尽管SSR在某些情况下显示出良好的治疗效果，但其应用仍存在一定的禁忌症。这些禁忌症主要包括：系统性脓毒症（Systemic Sepsis）、广泛的软组织或骨组织损失（Extensive Soft-Tissue or Bone Loss）、神经血管结构的受累（Neurovascular Involvement）、未知的病原体或抗生素敏感性（Unknown Pathogens or Sensitivities）、多微生物感染（Polymicrobial Infection）以及无法实现初次伤口闭合（Inability to Achieve Primary Wound Closure）。这些禁忌症的存在，使得SSR在某些患者中并不适用。

此外，一些研究指出，存在窦道的患者可能需要更严格的术前评估，以确定其是否适合SSR。对于这些患者，术中清创的彻底性和术后抗生素管理的持续性尤为重要。因此，在进行SSR前，必须对患者的感染类型、病原体敏感性以及术后恢复能力进行全面评估。

### 七、SSR的未来发展与研究方向

尽管SSR在PJI治疗中显示出一定的潜力，但其应用仍面临诸多挑战。首先，SSR的适应症和禁忌症尚未完全明确，尤其是在文化阴性感染和真菌感染的情况下。其次，不同地区和医疗机构的抗生素使用策略存在较大差异，这可能影响SSR的成功率。此外，SSR的长期效果和潜在风险仍需进一步研究，以提供更全面的治疗指南。

未来的研究方向应包括以下几个方面：一是对SSR的抗生素使用策略进行更深入的探讨，以确定最佳的治疗方案；二是对SSR在不同感染类型中的应用效果进行系统性评估，以明确其适应症和禁忌症；三是对SSR的长期效果和患者生活质量进行跟踪研究，以评估其对患者的整体影响；四是探索SSR与其他治疗方法（如双阶段翻修术和清创、抗生素、保留假体术）的比较，以确定其在不同情况下的优劣。

总之，SSR作为一种治疗PJI的新方法，具有一定的优势，但其应用仍需谨慎。在选择SSR时，必须充分考虑患者的个体情况、感染类型以及术后管理的可行性。通过进一步的研究和实践，SSR有望成为PJI治疗的一种更优选择，为患者提供更高效、更经济的治疗方案。