高干预、低影响？一项关于因胎儿活动减少而就诊的女性患者的治疗和管理结果的后瞻性队列研究

《Midwifery》：High Intervention, Low Impact? A Retrospective Cohort Study of Management and Outcomes of Women Presenting with Decreased Fetal Movement

降低胎儿活动（DFM）女性的管理特征及母婴结局研究显示，45.6%需分娩干预，与高BMI（OR 2.56）、糖尿病（OR 2.57）、初产妇及多次就诊相关，但未发现预测新生儿重症监护（SCU/NICU）入院和低5分钟Apgar评分的因素。研究强调需平衡DFM监测与过度干预的矛盾。

　　在当代产科医学中，胎儿活动的监测已成为评估胎儿健康状况的重要手段之一。对于孕妇而言，尤其是处于妊娠晚期的女性，胎儿活动的减少往往引发担忧，因为这可能与胎儿窘迫、妊娠并发症甚至胎死宫内（stillbirth）相关。尽管临床指南建议对出现胎儿活动减少（Decreased Fetal Movement, DFM）的孕妇进行评估和管理，但关于DFM、分娩干预和围产期结果之间的具体关系，仍存在诸多不确定性。这一研究探讨了在澳大利亚一所三级医院中，接受DFM评估的孕妇的临床特征、管理方式以及分娩后的结果，旨在揭示DFM对分娩干预和围产期健康的影响。

DFM作为一种非特异性症状，其临床意义在不同人群中可能有所差异。某些孕妇可能因身体感知能力的变化，而对胎儿活动的变化更为敏感，即使胎儿本身并未处于危险状态。因此，如何在实际临床工作中合理评估DFM，避免过度干预，成为当前产科实践中的一个重要议题。在本研究中，研究人员回顾性分析了2019年至2021年间，193名孕妇因DFM就诊的临床数据，其中45.6%的孕妇接受了分娩干预，包括引产（Induction of Labour, IOL）。引产的预测因素包括母体糖尿病、高体重指数（BMI）、初产妇以及多胎妊娠等。这表明，某些母体因素可能在DFM的情况下，更倾向于促使医生采取积极的分娩干预措施。

然而，引产并不总是与更好的围产期结果相关联。尽管引产在某些情况下可能有助于减少胎儿窘迫的风险，但本研究发现，引产的发生与围产期结局（如新生儿入住新生儿重症监护室（NICU）或特殊护理病房（SCN）以及低Apgar评分）之间没有显著的预测关系。这意味着，尽管引产在DFM的背景下较为常见，但其对改善围产期结果的效果并不明确。此外，研究人员还发现，虽然DFM的孕妇中有一部分新生儿出现了一些并发症，如小于胎龄儿（Small for Gestational Age, SGA）、胎儿宫内生长受限（Intrauterine Growth Restriction, IUGR）和低血糖，但这些结果与引产或其他分娩干预之间并没有显著的统计学联系。值得注意的是，尽管引产在DFM的情况下较为普遍，但其是否真正改善了胎儿的健康状况仍需进一步探讨。

引产作为一种常见的分娩干预手段，在高收入国家中越来越频繁地被使用。然而，引产的适用条件和最佳时机仍然是一个存在争议的话题。一方面，引产可以预防一些母婴并发症，如胎儿窘迫、羊水过少或胎盘功能异常；另一方面，引产也可能带来一些负面体验，如疼痛增加、分娩时间延长以及产妇对分娩过程的满意度下降。因此，如何在保证胎儿安全的前提下，合理使用引产手段，避免不必要的干预，是当前临床实践中亟需解决的问题。

本研究还发现，DFM的孕妇中，超过一半的人仅出现一次就诊，但那些在后续出现DFM症状的孕妇，往往需要更多的临床评估。例如，第二次或第三次就诊的孕妇，通常会接受更全面的检查，包括胎心监护（Cardiotocography, CTG）、超声波检查（Ultrasound Scan, USS）和胎儿多普勒（Fetal Dopplers）等。这表明，DFM的重复出现可能促使医生采取更积极的评估措施，以确保胎儿的健康状况。然而，研究中也提到，尽管这些评估手段被广泛使用，但仍然存在大量的缺失数据，这可能影响了研究结果的准确性。

在实际的临床管理中，DFM的处理方式存在较大的变异性。尽管澳大利亚的临床指南建议在DFM的情况下，应优先考虑胎心监护和超声波检查，但在某些情况下，医生可能会选择仅进行胎心监护，而忽略其他检查。这种做法可能反映了个体医生对DFM的判断差异，也可能暗示着某些情况下，评估的不足。此外，研究还指出，尽管DFM被纳入全球减少胎死宫内的策略中，但其与实际围产期结果之间的关系仍不明确。一些研究表明，DFM的干预措施虽然能够降低胎死宫内的发生率，但也可能导致更多的分娩干预，如引产和剖宫产，从而带来潜在的负面影响。

本研究的结果还揭示了DFM与新生儿结局之间的复杂关系。尽管DFM的孕妇中有一部分新生儿需要特殊的医疗护理，但这些结果并不总是与引产或剖宫产相关。此外，研究中还记录了一例胎死宫内和一例新生儿死亡的情况，这进一步表明DFM的临床意义可能远不止于单纯的胎儿活动减少，而是与多种潜在的妊娠并发症相关。因此，对于DFM的孕妇，医生需要更加细致地评估其母体状况和胎儿健康，以确定是否需要进行干预。

在临床实践中，DFM的管理方式需要更加标准化和规范化。目前，由于缺乏明确的证据支持某些特定的干预措施，医生在面对DFM时可能会采取不同的处理策略。这种变异性可能导致不必要的干预，增加产妇的医疗负担，甚至影响分娩的自然进程。因此，未来的研究需要进一步探讨DFM的预测因素，以及哪些情况下需要进行干预，哪些情况下可以采取观察等待的策略。这将有助于制定更加科学和合理的临床指南，以平衡胎死宫内的预防和分娩干预带来的潜在风险。

此外，本研究还提到，尽管DFM的孕妇中有一部分需要进行引产，但这些引产往往发生在没有明确胎儿窘迫证据的情况下。这表明，在某些情况下，医生可能会基于孕妇的主观报告而采取干预措施，而忽视了客观的临床评估。这种做法可能会导致过度干预，增加产妇的医疗风险，同时也可能影响分娩的自然进程。因此，未来的研究需要更加关注DFM的客观评估方法，以减少主观判断对临床决策的影响。

在实际的医疗实践中，DFM的处理还需要考虑孕妇的心理状态和健康状况。一些研究表明，患有精神健康问题（如焦虑、抑郁和创伤后应激障碍）的孕妇可能更容易报告DFM，即使胎儿的健康状况并未受到明显影响。因此，在处理DFM时，医生需要综合考虑孕妇的心理健康状况，避免因过度关注而引发不必要的干预。此外，高BMI和糖尿病等母体因素可能与DFM的发生有关，但这些因素是否直接影响胎儿活动，仍需进一步研究。

总体而言，本研究提供了关于DFM在实际临床管理中的重要信息。研究结果表明，DFM的孕妇在分娩干预方面的比例较高，但这些干预措施是否能够改善围产期结果仍然存在疑问。因此，未来的研究应致力于开发更加精确的胎儿健康评估工具，以帮助医生在DFM的情况下做出更加科学的临床决策。这不仅有助于减少不必要的干预，还能够提高母婴的健康水平，确保分娩过程的安全和自然。同时，研究还强调了在DFM的管理中，标准化和规范化的重要性，以减少临床实践中的变异性，提高医疗质量。