《Practical Radiation Oncology》：Prospective Integration of Patient Preferences into Adjuvant Therapy Decisions for Older Women with Early-Stage Hormone Receptor-Positive Breast Cancer
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本研究针对65岁以上HR阳性早期乳腺癌保乳术后患者，通过简化多学科诊所（s-MDC）结合决策偏好问卷和预后评估工具，发现患者治疗选择主要受年龄、预后风险及治疗倾向影响，其中肿瘤大小（T1b/T1c）与内分泌联合放疗选择显著相关。
安德烈亚·布朗（Andrea Brown）| 萨拉·阿尔科恩（Sara Alcorn）| 维多利亚·克鲁格（Victoria Croog）| 凯拉·英格利什（Keara English）| 玛丽·威尔金森（Mary Wilkinson）| 马克-阿杰利公主（Princess Mark-Adjeli）| 拉里萨·科尔德（Larissa Korde）| 莫琳·奥唐奈（Maureen O’Donnell）| 汉-谭·陈（Hanh-Tam Tran）| 凯瑟琳·韦斯廷（Catherine Westin）| 琼·L·赖特（Jean L. Wright）
约翰霍普金斯大学西德尼·金梅尔综合癌症中心，美国马里兰州巴尔的摩市
摘要
目的
针对65岁及以上的早期激素受体（HR）阳性乳腺癌患者，指南允许在保乳手术（BCS）后采用多种辅助治疗策略。这些策略包括内分泌治疗（ET）联合或不联合放射治疗（RT），如果不需要或无法进行ET，则单独使用RT，或者完全不进行辅助治疗。虽然这些选项提供了灵活性，但也可能带来不确定性。为了解决这一问题，我们建立了一个简单的多学科诊所（s-MDC），提供当天内的内科和放射肿瘤科咨询，并通过术前问卷了解患者的决策偏好和治疗态度。
患者与方法
我们评估了2020年8月至2023年12月期间在s-MDC就诊的95名65岁及以上的I期HR阳性乳腺癌患者。所有患者均完成了决策自主偏好量表（Decision Autonomy Preference Scale）、医疗最大化-最小化量表（Medical Maximizing-Minimizing Scale）和e-Prognosis 10年死亡风险评估。我们回顾性分析了患者的人口统计学特征、临床变量和所选治疗方案，并使用卡方检验（chi-square tests）、t检验（t-tests）和回归分析（regressions）来探讨它们之间的关联。
结果
在95名患者中，辅助治疗方案包括不进行任何治疗（16.8%）、单独使用ET（16.8%）、单独使用RT（20.0%）以及ET+RT（45.3%）。年龄较大、死亡风险较高以及对决策自主性有较高要求的患者更倾向于不进行任何治疗或仅进行ET。“最小化者”（Minimizers）更倾向于单独使用ET，而“最大化者”（Maximizers）则常选择RT或ET+RT。基线患者报告的数据以及大多数临床病理因素都无法预测患者是否会选择单独使用RT。唯一与治疗选择相关的临床病理因素是肿瘤大小：T1b/T1c期肿瘤的患者更常接受ET+RT。
结论
在这个多学科诊所环境中，治疗决策主要受患者偏好、预期寿命和治疗倾向的影响，而非基线患者报告的数据或肿瘤特征。这些发现强调了将患者价值观纳入决策过程的重要性，并支持进一步研究仅使用RT的治疗方法，尤其是在选择这种治疗方式的患者中，鉴于这种选择较为普遍。
引言
在患有早期激素受体（HR）阳性乳腺癌的老年女性中，一系列指南支持的辅助治疗手段反而可能使决策过程变得更加复杂，而非更加清晰。例如CALGB 9343和PRIME II等关键研究表明，在保乳手术后加入放射治疗（RT）可以降低肿瘤复发风险，但并未提高生存率。1,2因此，现行指南推荐多种治疗方案，包括如果计划进行ET则省略RT、同时进行RT和ET，或者在具有严重并发症的患者中完全不进行辅助治疗。3尽管这些选择提供了更大的灵活性，但患者也需要理解不同治疗方案之间的潜在风险、益处和副作用的细微差异。此外，新的建议鼓励使用客观评估和临床工具来更准确地预测治疗效果——这进一步增加了需要在患者特定背景下解读的数据量。在这种情况下，患者面临多种看似合理的治疗方案，每种方案可能符合不同的价值观、目标和耐受度。因此，关键在于帮助每位患者根据其优先事项和整体健康状况做出决策。
在每种辅助治疗类别中，可供选择的方法众多。对于RT，患者可以选择全乳照射或部分乳照射，采用多种合理的剂量分割方案。
4,5对于ET，可选药物包括芳香化酶抑制剂或他莫昔芬，每种药物都有不同的疗效和毒性特征。
6除了治疗方式外，基因组风险分层、组织病理特征、合并症和预期寿命等临床变量也会影响最佳治疗方案的选择。在RT和ET均不会影响生存率的低风险人群中，患者的偏好变得尤为重要。
2在这种复杂情况下，利用以患者为中心的决策结构和工具至关重要。一种方法是建立多学科诊所，汇集内科肿瘤学、放射肿瘤学、外科等相关专业的专家，共同评估患者的临床情况、个人偏好和风险因素。这样的综合讨论有助于制定合理的治疗建议，并可能缩短从诊断到治疗的时间。另一种策略是纳入患者报告的数据。为了将功能状态和合并症纳入预期寿命的评估中，我们使用了经过验证的e-Prognosis工具，该工具利用成熟的指标来估计社区居住的老年人的10年死亡风险。
7,8我们还使用了患者报告的数据来了解患者的决策风格和对待治疗的态度：决策自主偏好量表（DAPS）用于确定患者是否偏好共同决策或独立决策，医疗最大化-最小化量表（MMS）用于评估患者对更密集或更温和干预的倾向。
在这里，我们介绍了为早期HR阳性乳腺癌老年患者实施简单多学科诊所（s-MDC）模式的初步经验。我们展示了如何整合临床标准、患者报告的结果和偏好评估，以帮助患者应对复杂的治疗选择，最终使他们做出符合个人价值观和目标的决策。
材料与方法
2020年，我们为65岁及以上、符合国家综合癌症网络指南（pT1、c/pN0、ER+和HER2-肿瘤、接受保乳手术的患者）的患者开发了一个简单的多学科诊所（s-MDC）模式，以协助这些患者的辅助治疗决策。该诊所的启动正值COVID-19大流行初期，最初采用连续的远程医疗咨询形式，重点讨论治疗决策，旨在减少诊所就诊次数。
患者特征
2020年8月至2023年12月期间，共有95名患者在我们s-MDC接受治疗。患者特征总结见表1。参与者的平均年龄为75.3岁，标准差为5.6岁。患者种族构成为白人占多数（90.5%）。所有患者均接受了保乳手术（BCS），其中37.8%的患者还进行了前哨淋巴结活检。大多数肿瘤（73.7%）被诊断为浸润性导管癌，主要分布在T1亚分类中：
讨论
我们针对早期HR阳性乳腺癌的老年患者建立的s-MDC模式，促进了以患者为中心的辅助治疗决策过程。在这一低风险群体中，治疗决策主要受患者预期寿命和内在的决策偏好影响，而非特定的肿瘤临床病理特征。早期比较s-MDC患者和接受标准咨询患者的分析显示，两者在整体ET使用方面没有显著差异。
数据共享声明
本研究生成和分析的所有数据均包含在本文（及其补充信息文件）中。
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