综述：移植切除术：手术指征与技术。法国泌尿学会及法语国家移植协会的建议

《Progrès en Urologie - FMC》：Transplantectomie : indications et techniques chirurgicales. Recommandations de l’Association fran?aise d’urologie et de la Société francophone de transplantation

移植肾切除术的适应症、免疫管理、手术技术及替代方案研究。系统回顾分析2144篇文献，纳入84项研究，提出不推荐系统性移植肾切除术（Grade C），明确早期与晚期适应症及免疫抑制剂调整原则，推荐皮下路径处理排斥病例，栓塞术可作为手术替代方案。

　　肾脏移植手术后，移植肾功能丧失是一个常见且复杂的问题。尽管免疫抑制剂的使用和管理在不断进步，但移植肾的长期存活率并未显著提高。法国的数据表明，自1986年至1990年，移植肾的中位存活时间约为10.7年，而到1996年至2000年，这一数字上升至14.8年，之后又有所下降，至2012年至2014年时，移植肾的中位存活时间回到11年。在2022年，法国共有41,422名患者拥有功能正常的移植肾，其中1,091名患者经历了移植肾功能丧失。

移植肾功能丧失的患者通常面临一个特殊的处境。这些患者在重新开始透析时，往往存在延迟，许多是在紧急情况下才开始透析，且患者和移植团队对此过程的接受度较低。此外，这些患者在移植失败后重新透析时，面临着较高的死亡率，尤其是心血管和感染相关的死亡。一些研究指出，这些患者中存在慢性炎症和对红细胞生成素的需求增加，这可能与慢性排斥反应、免疫抑制剂的使用情况以及潜在的移植肾感染有关。在美国的OPTN/SRTR登记系统中，重新透析的移植肾患者死亡率比等待移植的透析患者高出78%。在法国，9.7%的移植肾患者在重新开始血液透析后的三个月内死亡。

在移植肾功能丧失后，如何处理免疫抑制剂和是否移除移植肾成为关键问题。继续使用免疫抑制剂可能增加心血管、感染和肿瘤的风险，同时也可能导致糖尿病的发生。然而，它有助于维持残余肾功能，这对血液透析患者的生存质量至关重要，而在腹膜透析中更是不可或缺。相反，停用免疫抑制剂则可能引发移植肾排斥反应和抗-HLA抗体的产生，这可能对未来的再移植产生影响。目前，对于移植肾功能丧失后免疫抑制剂的管理尚未形成明确的共识，但普遍认为应在重新开始透析时立即停用抗代谢药物，并逐步减少环孢素和皮质类固醇的剂量。

是否移除移植肾的决定通常基于再移植的可能性、患者的病情严重程度、是否存在排斥反应以及免疫抑制剂的耐受性。一些研究指出，移除移植肾可能是由于慢性排斥反应、移植肾感染或血管血栓形成等并发症的出现。此外，还有关于是否应更早停用免疫抑制剂、原发性肾功能不全、BK病毒相关性肾病等不同的观点。移除移植肾的时间点也非常重要，美国的MEDICARE登记系统数据显示，移植肾功能丧失后一年内进行移除的患者比例为56%，而在一年后进行移除的比例为27%。此外，大多数移植肾移除手术是在移植肾功能丧失后的第一年内完成的，而在某些研究中，移除手术的频率在儿童患者中更高，达到41%。

移植肾移除手术的免疫学后果是一个值得深入探讨的问题。一些研究发现，移植肾移除后，抗-HLA抗体的水平会显著上升，尤其是在手术后的前六个月。在一项法国的研究中，69名移植肾功能丧失的患者在移除手术前检测到14%的抗供体特异性抗体（DSA），而在移除手术后，这一比例上升至81%。对于未进行移除手术的患者，DSA水平在移植肾功能丧失后也有所上升，从12%增加到52%。这些数据表明，移植肾移除手术可能与抗-HLA抗体的产生有关，或者只是揭示了原本存在的抗体。因此，一些研究建议在再移植前进行系统性移植肾移除，以检测是否存在抗-HLA抗体。

移植肾移除手术的实施方式在不同情况下有所差异。通常有两种主要方法：一种是**肾囊下移除术**，即在移植肾的囊下进行切开和分离，同时在肾门处进行血管夹闭；另一种是**肾囊外移除术**，这类似于传统的肾切除术，可以通过后腹膜或腹膜途径进行。然而，肾囊外移除术的实施依赖于能否成功分离移植肾的囊层。在某些情况下，如慢性排斥反应导致的肾囊炎症，肾囊下移除术可能是唯一可行的选择。此外，一些研究还描述了通过腹腔镜或机器人辅助腹腔镜进行移植肾移除手术的案例。

对于那些身体状况较差或拒绝接受移植肾移除手术的患者，**移植肾栓塞术**可能是一个更安全的替代方案。这种手术的死亡率较低，为0.1%（95%置信区间为0.1–0.5），而移植肾移除术的死亡率则较高，为4%（95%置信区间为2–7）。此外，移植肾栓塞术的发病率也较低，为1.2%（95%置信区间为0.7–2.1），而移植肾移除术的发病率则为18%（95%置信区间为13–26）。因此，移植肾栓塞术可能成为某些患者更优的选择。

在这一背景下，法国泌尿外科学会（AFU）和法国移植学会（SFT）联合发起了一项系统性文献回顾，并制定了四项临床建议：
1. **移植肾移除的适应症和手术时机**；
2. **移植肾移除前后的免疫学影响及免疫抑制剂的管理**；
3. **手术技术的选择**；
4. **移植肾移除的替代方案或保守治疗（如栓塞术、皮质类固醇使用及免疫抑制剂调整等）**。

这些建议基于PRISMA（系统综述和荟萃分析的报告条目）方法进行系统性文献回顾，涵盖了2000年1月至2024年3月期间发表的2144篇文献，其中84篇符合纳入标准。建议的制定过程由一个跨学科小组完成，并经过独立评审小组的审阅。此外，这些建议还整合了多个学术团体和患者组织的资源，以确保在慢性肾病管理过程中的全面性和实用性。

尽管这些建议提供了关于移植肾移除的临床指导，但仍有许多问题需要进一步研究。例如，移植肾移除的免疫学后果尚未完全明确，尤其是长期影响。此外，不同患者群体在移植肾移除的适应症和手术方式上是否存在差异，也值得进一步探讨。随着医学技术的发展和对移植肾失败机制的深入理解，未来的指南可能需要进一步细化，以提供更精准的治疗方案。