综述：乳腺癌肝转移的外科治疗：2025年的适应症及治疗效果？一篇叙述性综述

《Surgical Oncology》：Surgical Management of Breast Cancer Liver Metastases: what indications and results in 2025? A Narrative Review

乳腺癌肝转移瘤（BCLM）传统以系统治疗为主，但长期生存率仍低。近年研究表明，手术联合系统治疗对高危患者效果显著（5年生存率53%）。预后因素包括原发肿瘤无病间隔、激素受体状态、转移灶数量及肿瘤生物学特性。分子分型（如BRCA1/2、PIK3CA等）指导个性化治疗。然而，术前影像易低估肿瘤负荷，约20%手术因不可切除被取消。非手术方法（射频消融、放射栓塞）用于无法手术者。多学科协作是优化治疗的关键

　　乳腺癌肝转移（Breast Cancer Liver Metastases, BCLM）作为晚期乳腺癌的一种常见表现，长期以来被视为一种系统性疾病，通常采用化疗和姑息治疗作为主要手段。然而，随着医学和外科技术的不断进步，近年来手术在BCLM治疗中的地位逐渐受到重视。研究表明，对于特定患者群体，手术与系统性治疗相结合可能显著提高长期生存率，甚至实现长期缓解。本文旨在回顾BCLM的治疗现状，探讨手术在其中的应用前景，并分析影响手术效果的关键因素。

### 乳腺癌肝转移的治疗演变

在过去，乳腺癌肝转移通常被认为难以治愈，因此主要依赖于化疗、内分泌治疗和靶向治疗等系统性手段。尽管这些治疗方法在控制病情和延长生存期方面取得了一定进展，但晚期乳腺癌患者的长期生存率仍然较低。特别是对于已经发生远处转移的患者，单纯依赖系统性治疗往往难以达到治愈目的。在这一背景下，手术作为一种局部治疗手段，逐渐被纳入BCLM的综合治疗策略中。

近年来，随着分子生物学技术的发展，对肿瘤生物学特征的了解日益深入。例如，BRCA1/2、PIK3CA、HER2和ESR1等基因的检测，使得个体化治疗成为可能。这些分子标志物的识别不仅有助于预测患者对系统性治疗的反应，还为手术的决策提供了依据。此外，手术与系统性治疗的联合应用也显示出潜在的优势。在某些精心挑选的患者中，手术结合系统性治疗的5年生存率可以达到53%，这一数据显著高于单纯系统性治疗的生存率。因此，手术在BCLM治疗中的角色正在发生转变，从边缘性的选择逐渐成为重要的治疗手段之一。

### 手术的适应症与选择标准

目前，对于哪些患者适合接受手术治疗，仍然存在一定的争议和不确定性。然而，基于现有的研究和临床经验，一些关键因素被广泛认为是手术成功的预测指标。首先，患者的肿瘤生物学特征至关重要。例如，如果肿瘤具有较低的侵袭性，或者对系统性治疗反应良好，那么手术可能是一个更优的选择。其次，肿瘤的大小和数量也是影响手术可行性的因素。通常，肿瘤直径小于5厘米、孤立或易于切除的转移病灶更可能成为手术候选者。此外，术前治疗的效果也会影响手术决策。如果患者在接受新辅助治疗后病情稳定，那么手术的成功率可能会更高。

然而，值得注意的是，术前影像学检查往往存在一定的局限性，可能导致手术计划的调整甚至取消。据统计，约有20%的患者在术前影像评估中被判定为不适合手术，但实际上可能存在其他治疗机会。因此，术前的全面评估显得尤为重要，不仅需要依赖影像学手段，还需要结合患者的全身状况、肿瘤生物学特征以及治疗反应等多方面信息。

### 术前影像学评估的重要性

尽管目前尚无专门针对BCLM手术前影像学评估的统一指南，但多项研究强调了影像学检查在术前评估中的关键作用。通常，术前影像学检查包括胸部、腹部和骨盆的增强CT扫描，肝脏MRI用于详细评估肝脏转移病灶，以及FDG-PET扫描以检测全身的肿瘤负荷。这些检查不仅有助于确定转移的范围和位置，还能帮助医生评估患者的手术可行性。

然而，影像学检查的结果并不总是准确的。例如，某些肿瘤可能在影像学上看起来较小，但实际上存在较大的微转移灶，这可能会影响手术效果。因此，在进行手术决策时，医生需要综合考虑影像学结果、患者的临床状态以及肿瘤的生物学特征。此外，术前影像学评估还应关注是否存在其他部位的转移病灶，因为这将直接影响手术的适应症和预后判断。

### 多学科团队在BCLM治疗中的作用

BCLM的治疗是一个复杂的系统工程，需要多学科团队的密切合作。外科医生、肿瘤科医生、放射科医生、病理科医生以及护理团队等，都需要参与到患者的治疗决策中。这种多学科协作模式不仅有助于全面评估患者的病情，还能确保治疗方案的个体化和科学性。

在实际临床操作中，多学科团队（Multidisciplinary Tumor Boards, MTBs）的作用尤为关键。MTBs能够整合不同学科的专业意见，为患者制定最佳的治疗策略。例如，在决定是否进行手术时，MTBs可以综合考虑患者的肿瘤生物学特征、术前治疗效果以及影像学评估结果，从而做出更为准确的判断。此外，MTBs还能帮助医生识别那些可能从手术中获益的患者，并排除那些不适合手术的患者。

### 手术与系统性治疗的联合应用

近年来，越来越多的研究支持手术与系统性治疗的联合应用。特别是在某些特定的患者群体中，这种联合治疗模式已被证明能够显著提高生存率。例如，对于那些肿瘤负荷较小、病情稳定且具有良好肿瘤生物学特征的患者，手术结合系统性治疗可能成为一种有效的治疗策略。

然而，这种联合治疗模式仍然面临诸多挑战。首先，手术本身具有一定的风险，包括术后并发症、感染和出血等。因此，在决定是否进行手术时，医生需要权衡手术的潜在益处与风险。其次，系统性治疗的选择和时机也需要仔细考虑。例如，某些患者可能需要在手术前接受一段时间的化疗或靶向治疗，以减少肿瘤负荷并提高手术成功率。

此外，手术与系统性治疗的联合应用还需要考虑患者的全身状况。如果患者存在严重的合并症或身体状况较差，那么手术可能不是最佳选择。因此，在制定治疗方案时，医生需要全面评估患者的健康状况，并根据具体情况调整治疗策略。

### 乳腺癌肝转移与全身转移的关系

乳腺癌肝转移通常与其他部位的转移并存，因此在评估手术可行性时，需要考虑是否存在其他部位的转移病灶。研究表明，如果患者同时存在其他部位的转移，那么手术的预后可能较差。因此，在决定是否进行手术时，医生需要对患者的全身转移情况进行详细评估。

然而，也有一些研究指出，即使存在其他部位的转移，某些患者仍然可能从手术中获益。例如，如果患者的其他部位转移病灶较小且对系统性治疗反应良好，那么手术可能仍然是一个可行的选择。因此，在实际临床操作中，医生需要根据具体情况灵活调整治疗方案，而不是一概而论。

### 手术与非手术治疗的选择

对于不适合手术的患者，非手术治疗手段如射频消融、微波消融和放射性栓塞等，也逐渐成为重要的治疗选择。这些方法通常适用于那些因身体状况较差、肿瘤位置复杂或存在其他合并症而无法接受手术的患者。然而，非手术治疗的效果通常不如手术治疗，因此在选择治疗方案时，医生需要综合考虑患者的病情、治疗目标以及可能的副作用。

此外，非手术治疗的适用范围也在不断扩大。例如，随着影像学技术的进步，一些原本被认为无法手术的患者现在可能成为非手术治疗的候选者。然而，这些治疗手段仍然需要进一步的研究和验证，以确保其安全性和有效性。

### 乳腺癌肝转移的经济负担

随着新的靶向药物和免疫治疗药物的出现，BCLM的治疗成本也在不断增加。例如，某些新型药物如eribulin和pertuzumab，其价格相对较高，给患者和医疗系统带来了较大的经济负担。因此，在制定治疗方案时，医生不仅需要考虑患者的病情和治疗效果，还需要关注治疗的经济可行性。

然而，目前大多数治疗指南仍然主要基于临床疗效，而非成本效益。因此，在实际临床操作中，医生需要在治疗效果和经济负担之间找到平衡点。对于某些患者，如果手术能够显著提高生存率，那么即使成本较高，也可能是一个值得考虑的选择。而对于那些手术风险较高或治疗效果有限的患者，非手术治疗可能更为合适。

### 未来展望

尽管手术在BCLM治疗中的地位逐渐提高，但仍有许多问题需要进一步研究和解决。例如，如何更准确地评估手术的适应症，如何优化手术与系统性治疗的联合应用，以及如何降低手术的风险等。此外，随着新的治疗手段的不断涌现，BCLM的治疗策略也需要不断更新和调整。

未来的研究应更加关注BCLM的个体化治疗策略，结合分子生物学、影像学和临床数据，为患者制定最佳的治疗方案。同时，还需要加强对手术与系统性治疗联合应用的临床试验，以进一步验证其疗效和安全性。此外，多学科团队的协作模式也需要不断完善，以确保每位患者都能获得最合适的治疗。

总之，乳腺癌肝转移的治疗正在经历从单纯依赖系统性治疗到多学科综合治疗的转变。手术作为一种局部治疗手段，在特定患者群体中展现出良好的前景，但其应用仍然受到多种因素的限制。因此，在未来的临床实践中，需要更加注重患者的个体化评估，结合最新的医学进展，为患者提供最优的治疗方案。