COVID-19成人患者更换ECMO循环系统后的止血变化：一项探索性回顾性研究

《Thrombosis Research》：Haemostatic changes following ECMO circuit replacement in adult patients with COVID-19: An exploratory retrospective study

体外膜肺氧合（ECMO）治疗严重呼吸衰竭仍面临凝血异常和管路血栓挑战，电路交换虽常见但最佳指征不明确。本研究分析2020-2023年48例COVID-19 ARDS患者的VV-ECMO数据，发现电路交换后D-二聚体显著下降（19μg/mL→4μg/mL，p<0.001），血小板计数回升（150×10?/L→173×10?/L，p=0.024），LDH下降（370U/L→350U/L，p=0.001），而PT、aPTT及抗Xa水平稳定。D-二聚体在交换前3天显著升高与术后下降呈负相关（R=-0.66，p<0.001）。提示D-二聚体动态变化可作为电路交换的预警指标，需进一步前瞻性研究优化操作指征。

　　本研究探讨了与严重呼吸衰竭相关的体外膜肺氧合（ECMO）治疗中，因凝血功能异常而进行的循环系统更换对患者凝血参数的影响。研究对象为在维也纳医科大学第一内科重症监护室接受静脉-静脉（VV）ECMO治疗的48名冠状病毒病（COVID-19）相关急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，时间跨度从2020年1月至2023年4月。在这些患者中，有37名（77.1%）至少经历了一次与凝血功能异常相关的循环系统更换，总计进行了96次更换。研究结果显示，循环系统更换后，患者的D-二聚体水平显著下降，同时血小板计数增加，乳酸脱氢酶（LDH）水平也有所降低。这些变化提示，循环系统更换可能对改善患者的凝血状态具有积极作用。

### 研究背景

ECMO作为治疗严重呼吸或循环衰竭的重要手段，近年来在临床上得到了广泛应用。然而，尽管在循环系统技术方面取得了显著进步，凝血功能异常仍是ECMO治疗过程中面临的主要挑战之一。凝血异常可能表现为血液凝固障碍或过度纤溶，这不仅会影响氧合器的正常功能，还可能导致血栓形成或出血风险增加。循环系统更换是应对这些问题的一种常见措施，通常是为了恢复氧合器的功能并减少与ECMO相关的凝血病。然而，目前尚缺乏明确的指导标准来判断何时进行循环系统更换，这使得临床决策往往依赖于医生的个人经验和对实验室指标的评估。

### 研究方法

本研究采用回顾性分析的方法，纳入了在维也纳医科大学第一内科重症监护室接受VV ECMO治疗的成年患者。研究者从本地的前瞻性ECMO注册系统以及电子病历系统中提取了去标识化的数据，包括自由文本的临床和护理记录。在研究过程中，所有患者均采用无肝素（UFH）进行抗凝治疗，初始剂量为50-100 IU/kg，随后根据抗Xa水平（目标为0.2-0.3 IU/ml）进行持续静脉输注。此外，还对凝血功能指标如活化部分凝血活酶时间（aPTT）、D-二聚体、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）以及纤维蛋白原等进行了每日监测。研究团队没有制定正式的循环系统更换指南，而是依据医生的临床判断，结合实验室参数、血栓或出血迹象以及氧合器堵塞的宏观证据来决定是否进行更换。

### 研究结果

研究结果显示，37名接受凝血相关循环系统更换的患者中，D-二聚体水平在更换后显著下降，从术前的中位数19 μg/mL（四分位数范围11-25）降至术后的中位数4 μg/mL（四分位数范围2-7），差异具有统计学意义（p < 0.001）。同时，血小板计数显著上升（p = 0.024），而LDH水平也出现了下降（p = 0.001）。值得注意的是，纤维蛋白原水平未见明显变化，这可能意味着纤维蛋白原的消耗并未显著增加，或者其水平的波动在其他因素的影响下未被明显反映。此外，更换后，氧合器后的氧分压（pO?）显著上升（p < 0.001），表明循环系统更换有助于改善气体交换功能。这些变化在线性混合模型中得到了进一步验证，结果显示D-二聚体水平下降、血小板计数上升以及LDH水平下降的趋势具有显著性。

### 讨论

本研究的主要发现是，循环系统更换能够显著改善与凝血功能异常相关的实验室参数，特别是D-二聚体水平的下降。这表明，在出现凝血功能异常的情况下，进行循环系统更换可能是有益的。然而，研究团队也指出，由于伦理问题，无法通过前瞻性研究直接评估循环系统更换是否能够带来临床上的显著益处。因此，本研究只能提供间接证据，即通过观察实验室参数的变化来推断循环系统更换的效果。

研究者还注意到，D-二聚体水平在更换前的显著上升与更换后的下降之间存在负相关（R = -0.66，p < 0.001），这提示D-二聚体的变化可能是一个重要的指标，用于判断是否需要进行循环系统更换。此外，尽管血小板计数在更换后有所上升，但这种变化并不完全反映ECMO治疗初期常见的血小板减少现象。这可能是因为循环系统更换后，血小板的消耗得到了缓解，从而使得血小板计数有所恢复。然而，凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）以及抗Xa水平并未发生显著变化，这说明尽管局部凝血功能有所改善，但全身的凝血状态仍保持稳定。这种稳定可能与持续的抗凝治疗有关，也可能意味着循环系统更换对系统性凝血功能的影响有限。

值得注意的是，研究团队还发现，未进行循环系统更换的患者中，有五名因预后不良而停止治疗，而两名患者在ECMO治疗七天和九天后成功撤除ECMO并存活。这表明，在某些情况下，医生可能会根据患者的病情和治疗目标决定是否进行循环系统更换。因此，研究团队认为，虽然循环系统更换对改善凝血功能有积极作用，但其是否能带来临床上的显著益处仍需进一步研究。

### 研究局限性与未来方向

本研究存在一定的局限性，首先是其回顾性设计，这意味着无法完全控制变量，也难以评估循环系统更换对患者实际预后的影响。其次，研究样本量较小，尤其是未进行循环系统更换的患者数量较少，这可能影响结果的代表性。此外，研究团队未测量直接反映凝血活性的指标，如凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）等，这也限制了对凝血过程的全面理解。

基于上述研究结果，未来的研究应致力于建立更明确的循环系统更换标准，以优化患者管理并减少不必要的干预。同时，前瞻性研究将有助于更准确地评估循环系统更换对患者预后的影响，并为临床决策提供更可靠的依据。此外，随着对ECMO相关凝血异常机制的深入研究，可能会发现更多潜在的预测指标，从而提高循环系统更换的精准度和安全性。

### 研究意义

本研究为ECMO治疗中循环系统更换的临床决策提供了新的视角。尽管目前尚无统一的指南，但研究结果表明，D-二聚体水平的变化可能是判断是否需要进行循环系统更换的重要依据。此外，循环系统更换不仅有助于改善凝血功能，还可能对气体交换产生积极影响。因此，未来在临床实践中，应更加关注D-二聚体水平的动态变化，并结合其他实验室指标和临床表现，制定个性化的循环系统更换策略。这不仅有助于提高患者的安全性和治疗效果，还可能减少不必要的医疗干预，从而优化资源利用。

### 结论

综上所述，本研究揭示了ECMO循环系统更换对凝血功能的影响，特别是D-二聚体水平的显著下降。这一发现为临床医生提供了重要的参考，尤其是在面对凝血功能异常时，D-二聚体的变化可能是一个关键的提示。然而，研究也指出，目前仍缺乏足够的证据来支持更广泛的临床应用。因此，未来的研究应进一步探索循环系统更换的适应症和最佳时机，以期为ECMO治疗提供更科学、更安全的指导。