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前列腺癌主动监测（AS）的长期安全性和争议焦点：AS被证实可避免治疗副作用，但存在患者选择、干预触发、新型生物标志物和影像技术（如MRI）的应用争议，同时需结合生活方式管理。
劳伦斯·克洛茨
桑尼布鲁克健康科学中心，2075 Bayview Avenue，#MG 408，多伦多，安大略省 M4N3M5，加拿大
章节摘录
关键点
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对于1级（GG1）前列腺癌，主动监测（AS）的原则已得到国际广泛认可。多项长期前瞻性研究证明了这种方法的安全性。在过去25年中，主动监测的实施使数百万男性免于接受治疗的副作用。
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仍存在许多争议。这些争议涉及患者资格、干预的触发因素、新型生物标志物和成像模式的作用、风险分层等方面。
背景
疾病异质性是前列腺癌的一个核心特征，也是合理管理的挑战。不同的表型导致前列腺癌在不同阶段和分级的进展和死亡风险存在显著差异。因此，需要个性化的治疗方法，以使患者的肿瘤侵袭性与治疗的强度相匹配。侵袭性强的、危及生命的前列腺癌需要根治性、多组分的治疗；相比之下，惰性、非威胁性的前列腺癌则不需要如此。
低级别前列腺癌的自然史和分子遗传学
前列腺癌在表型和遗传上都具有异质性，起源于基因改变的前列腺上皮细胞，在大多数情况下会缓慢发展数十年。多项尸检研究表明，前列腺癌的患病率与年龄大致成正比：30多岁的男性中约为30%，40多岁的男性中约为40%，80多岁的男性中约为80%。其中大多数病例在组织学上是微小的、低级别的。
低风险前列腺癌的转移潜能
Gleason评分3的前列腺癌缺乏许多癌症的分子特征，表现为惰性表型，转移率为零。在一项针对14,000名经手术确诊为Gleason 6前列腺癌患者的研究中，只有22名患者出现淋巴结转移。重新评估后发现，所有这些病例在原发肿瘤中被误诊为更高级别的癌症，从而证实了转移率为零。
主动监测——患者选择和结果
至少有10个研究小组发表了关于前瞻性队列中主动监测的结果（表1）。这些队列在人口统计学和纳入标准方面存在差异。在回顾这些异质性小组的随访数据时，特别值得对比的是处于主动监测谱系两个极端的两组：一组采用广泛包容的策略（即对可能受益的大多数患者进行主动监测），而另一组则采用更严格的标准。
中风险前列腺癌的主动监测
对于中风险前列腺癌患者是否进行主动监测存在争议。与低风险疾病相比，最佳患者选择的标准尚未明确界定。支持对低级别癌症采取保守治疗的论据也适用于部分Gleason 3+4的患者，因为这些患者有更高的进展和转移风险。支持某些中风险患者采用监测方法的证据来自随机试验。
主动监测技术
主动监测技术自诞生以来一直在不断发展。临床医生通常结合使用连续的PSA检测、活检、影像学检查和分子生物标志物。一般来说，诊断后每6个月进行一次PSA检测，并在诊断后6至12个月内进行确认性活检。确认性活检应针对系统性活检中常遗漏的区域（如前列腺前部、顶端和基底）。此外，还应在适当时间进行MRI或微超声检查。
生物标志物
市场上有许多可用的生物标志物。这些生物标志物的共同目标是在主动监测中识别出需要积极治疗的侵袭性患者。具体信息见表2。所有这些生物标志物都有助于风险分层。基于组织的生物标志物涉及癌细胞的显微解剖和一组基因的遗传特征分析。然而，基于组织的方法存在肿瘤异质性的局限性。
主动监测中的影像学和放射组学
MRI有助于减少误诊（即在诊断时低估疾病的严重程度）和重新分类（即在监测期间疾病进展）。与系统性活检相比，MRI和靶向活检能更准确地评估疾病进展。
一项研究评估了MRI靶向融合活检在主动监测患者中的价值，发现在接受初始12核TRUS活检后，进行确认性系统和靶向活检的患者中有48%不再符合监测条件。
生活方式管理
医生与接受主动监测的患者交流时，可以提供健康生活方式的建议，这可能是其他情况下无法实现的。新诊断的癌症患者会得到医生的关注，即使他们的疾病在临床上并不严重。戒烟干预是整个医疗实践中最具成本效益的干预措施之一。研究表明，专家在这种情况下花费两分钟时间劝说患者戒烟，就能带来显著的健康益处。
总结
关于主动监测的争论已经从保守治疗的原则（这一点已无争议）转向实际应用，而在应用过程中仍存在许多争议。这些争议涉及患者资格、干预的触发因素、新型生物标志物和成像模式的作用、风险分层以个性化随访的强度，以及非侵入性干预的作用。过去25年中，主动监测的实施使数百万男性免于接受治疗的副作用。
披露
L. Klotz博士获得了Exact Imaging Inc的研究支持。没有其他相关披露信息。
