生物类似物曲妥珠单抗在泰国用于HER2阳性转移性乳腺癌的经济评估和预算影响：对可及性和可负担性的政策启示

《Value in Health Regional Issues》：Economic Evaluation and Budget Impact of Biosimilar Trastuzumab for HER2-Positive Metastatic Breast Cancer in Thailand: Policy Implications for Access and Affordability

her2阳性晚期乳腺癌治疗中生物类似药曲妥珠单抗联合顺铂的成本效用分析显示，与单用顺铂相比，联合治疗可增加0.31年生命年和0.27年QALY，但增量成本效用比（ICER）分别为231,119和195,541泰铢/QALY，均高于泰国160,000泰铢/QALY的阈值。通过价格敏感性分析发现，将生物类似药单价降至3,700泰铢（固定1年方案）或2,950泰铢（持续至进展方案）可使联合治疗达到成本效用阈值。预算影响分析表明，两种方案5年累计财政负担分别为199.3百万和166.3百万泰铢，显示财务可行性。|生物类似药|曲妥珠单抗|成本效用分析|泰国|her2阳性晚期乳腺癌|预算影响|价格敏感性|马尔可夫模型|医保准入|政策干预

　　乳腺癌在全球范围内仍然是一个重大的公共卫生挑战，尤其是在泰国，它是女性中最常见的癌症类型之一。根据GLOBOCAN 2022的数据，泰国乳腺癌的年龄标准化发病率和死亡率分别为每10万名女性37.4例和11.8例。在治疗HER2阳性转移性乳腺癌（MBC）方面，传统的化疗药物如紫杉醇已被广泛应用，而HER2靶向药物曲妥珠单抗（Trastuzumab）的引入显著改善了患者的生存率和生活质量。然而，由于曲妥珠单抗的高昂价格，其在泰国的报销政策仅限于早期乳腺癌患者。随着生物类似药的出现，曲妥珠单抗的成本大幅下降，这为将其纳入转移性乳腺癌的治疗方案提供了新的可能性。

本研究旨在评估生物类似药曲妥珠单抗联合紫杉醇与紫杉醇单用在HER2阳性转移性乳腺癌患者中的成本效用及预算影响。研究采用了一种基于社会视角的马尔可夫模型，模拟了三种健康状态：稳定疾病、进展性疾病和死亡，并以三周为周期进行状态转移。通过分析两种治疗策略——固定一年的曲妥珠单抗治疗和持续治疗直至疾病进展——研究人员评估了这两种方案在成本和健康效益上的差异。所有成本均根据2024年的本地数据进行了更新，临床效果则通过质量调整生命年（QALYs）进行衡量。此外，研究还进行了概率敏感性分析和为期五年的预算影响分析，以评估在泰国的公共卫生系统中引入曲妥珠单抗生物类似药的可行性。

结果显示，与紫杉醇单用相比，曲妥珠单抗联合紫杉醇治疗在延长生命年和提高QALYs方面具有显著优势。然而，其增量成本效益比（ICER）分别为泰铢195,541/QALY和泰铢231,119/QALY，均高于泰国的160,000/QALY成本效益阈值。这意味着，在当前价格下，曲妥珠单抗联合紫杉醇治疗尚未达到泰国的经济合理性标准。不过，研究进一步指出，如果曲妥珠单抗的价格能够降低至约泰铢3700/瓶（一年疗程）或泰铢2950/瓶（持续治疗至疾病进展），则其成本效益比将低于国家设定的阈值，从而实现经济合理性。这一发现强调了价格谈判在提升药物可及性方面的重要性。

在预算影响分析方面，研究估计了在五年的范围内，两种治疗策略对泰国公共卫生系统的财政负担。持续治疗至疾病进展的策略预计需要泰铢199.27百万的总成本，而一年疗程的策略则需要泰铢166.30百万。值得注意的是，这两种方案的预算影响相对适中，尤其在考虑到泰国整体癌症治疗支出的背景下，它们的实施不会对国家财政造成过度压力。此外，第一年的预算影响最高，但随后成本逐渐趋于稳定，这表明在长期实施中，财政负担可能有所减轻。

从模型验证的角度来看，研究结果与Slamon等人的临床试验数据保持一致，表明曲妥珠单抗联合紫杉醇治疗在延长生存期和提高生活质量方面具有显著效果。然而，由于紫杉醇价格的大幅下降，尽管曲妥珠单抗的成本已显著降低，其增量成本仍然相对较高，这使得成本效益比未能达到经济合理性标准。因此，研究建议在考虑曲妥珠单抗的报销政策时，应重点关注价格谈判和成本控制措施，以实现经济合理性和可及性的平衡。

研究还通过单向敏感性分析和概率敏感性分析（PSA）评估了模型结果的稳健性。单向敏感性分析结果显示，影响成本效益比的关键参数包括曲妥珠单抗的后续治疗成本、稳定疾病状态的效用值以及从稳定疾病到死亡的转移概率。PSA的结果进一步表明，大多数模拟的增量成本效益比集中在参考案例的估计值附近，显示出模型预测的一致性和可靠性。此外，成本效益接受曲线（CEAC）显示，当愿意支付阈值达到约泰铢195,541/QALY时，一年疗程的曲妥珠单抗治疗方案具有50%的经济合理性概率；而持续治疗至疾病进展的方案则在约泰铢231,119/QALY时达到同样的概率。这些结果为政策制定者提供了重要的参考，以决定是否将曲妥珠单抗纳入国家医保目录。

尽管研究结果表明，当前价格下曲妥珠单抗联合紫杉醇治疗尚未达到经济合理性标准，但其相对较低的预算影响和对患者生活质量的提升表明，通过适当的政策干预，如基于国家基本药物目录（NLEM）的价格谈判和基于价值的报销机制，可以实现经济合理性和可及性的双重目标。此外，研究还指出，转移性乳腺癌的发病率在亚洲国家，尤其是泰国，相对较高（10%-25%），而早期乳腺癌患者中约有30%可能进展为转移性疾病。因此，提升转移性乳腺癌治疗的可及性不仅对患者个体有利，也对整个国家的公共卫生系统具有重要意义。

在国际经验方面，巴西、中国和加拿大等国家的现实世界研究均表明，曲妥珠单抗生物类似药在临床效果和安全性方面与原研药物相当。这些经验为泰国的政策制定提供了借鉴，特别是在如何通过价格谈判和政策调整来提高高成本药物的可及性方面。此外，研究还强调了在低收入和中等收入国家（LMICs）中，生物类似药的引入对于改善药物可负担性和确保公平获得HER2靶向治疗的重要性。

然而，研究也指出了其局限性。模型的结构和参数基于之前验证的泰国模型，并主要依赖于临床试验数据，这可能无法完全反映实际治疗模式、患者依从性或最新的临床研究进展。此外，模型假设所有患者均不适合使用蒽环类药物，这反映了泰国的报销政策和临床共识，但可能限制了研究结果的普遍适用性。因此，未来的研究应考虑纳入更新的临床试验或现实世界数据，以更准确地模拟泰国的医疗实践。

综上所述，本研究为泰国在转移性乳腺癌治疗中引入曲妥珠单抗生物类似药提供了重要的经济评估依据。尽管当前价格下曲妥珠单抗联合紫杉醇治疗尚未达到经济合理性标准，但通过价格谈判和政策干预，可以显著降低其成本，从而实现经济合理性和可及性的目标。研究结果还表明，政策制定者应优先考虑持续治疗至疾病进展的方案，因为它与国际临床指南一致，并且在成本控制方面更具灵活性。同时，引入一系列促进可及性的机制，如资格标准、机构使用规范和风险分担协议，可以确保药物在泰国的全民健康覆盖体系中得到有效利用。通过这些措施，泰国可以实现对HER2阳性转移性乳腺癌患者的高质量、可负担的治疗，进一步提升其公共卫生体系的效率和公平性。