电休克疗法后预防重性抑郁障碍复发的药物疗效真实世界分析：一项全国性队列研究

《Translational Psychiatry》：Real-world analysis of pharmacological treatments to prevent relapse after electroconvulsive therapy for major depressive disorder: A nationwide cohort study

本刊推荐：为解决电休克疗法(ECT)后重性抑郁障碍(MDD)高复发率这一临床难题，研究人员开展了一项全国性队列研究，探讨不同药物治疗方案对预防复发的作用。研究发现，尽管锂盐有降低复发风险的趋势(HR 0.86)，但未达统计学显著性；而抗精神病药物使用与复发风险增加显著相关(HR 1.17)。这项研究为ECT后维持期药物治疗策略提供了重要的真实世界证据。

　　

电休克疗法(ECT)是治疗重性抑郁障碍(MDD)的有效手段，临床缓解率可达50%-70%。然而，令人担忧的是，即使在成功的ECT治疗后，患者仍面临着极高的复发风险——研究显示，即便接受药物维持治疗，仍有约40%的患者在治疗后6个月内复发，而安慰剂组的复发率更是高达84%。面对如此严峻的挑战，临床医生却缺乏明确的用药指导：锂盐、三环类抗抑郁药(TCA)、非典型抗精神病药等不同药物策略，哪种更能有效预防复发？现有证据多来自小规模随机试验，缺乏真实世界的大规模数据支持。

为了填补这一知识空白，Alexander Kronsell教授团队在《Translational Psychiatry》上发表了这项开创性的全国性队列研究。研究人员利用瑞典国家登记系统的数据，纳入了2013-2019年间接受ECT治疗并达到显著缓解(CGI-I=1)的2,858名MDD患者，追踪观察他们治疗后一年的复发情况。研究采用多变量Cox比例风险模型，分析了锂盐、SSRI、SNRI、TCA、米氮平、其他抗抑郁药、抗精神病药和拉莫三嗪等八类药物与复发风险的关系。

研究采用全国性登记数据，主要技术方法包括：基于瑞典电休克疗法质量登记库(Q-ECT)筛选2013-2019年接受ECT治疗的MDD患者队列；使用临床全局印象-改善量表(CGI-I)评估治疗反应；通过国家处方药物登记库获取药物暴露数据；采用多变量Cox比例风险模型分析药物与复发风险的关系，并控制多种潜在混杂因素。

研究样本与特征

研究初始纳入11,465例患者，经过严格筛选后，最终分析样本包括2,858例达到显著缓解的患者。这些患者平均年龄59.9岁，女性占57.0%，37.0%的患者在当前抑郁发作期伴有精神病性症状。所有患者随访一年，主要观察复发事件（包括精神病院再住院、再次接受ECT、故意自伤或自杀死亡）。

治疗后处方模式

分析显示，抗精神病药(39.7%)、米氮平(38.0%)和SSRI(35.9%)是ECT后最常处方的药物类别。最常用的抗精神病药是奥氮平(18.7%)，最常用的SSRI是舍曲林(14.8%)。值得注意的是，仅有6.4%的患者在ECT后接受了锂盐治疗。

主要发现

在达到显著缓解的患者中，一年内的复发率高达52.3%。复发患者中，61.8%因精神病再住院，34.0%接受了新的ECT治疗，3.3%出现故意自伤，0.9%死于自杀。

多变量调整分析显示，抗精神病药的使用与复发风险增加显著相关(HR 1.17, 95% CI 1.05-1.31, p=0.006)。锂盐虽然显示出降低复发风险的趋势(HR 0.86, 95% CI 0.69-1.07)，但未达到统计学显著性(p=0.17)。其他药物类别与复发风险之间未发现显著关联。

事后分析

伴有精神病性症状的患者中，55.4%在ECT后使用了抗精神病药，而无精神病性症状的患者中这一比例为30.4%。值得注意的是，使用和未使用抗精神病药的患者在治疗后MADRS-S评分上没有显著差异(平均分均为8分)，表明两组患者的抑郁严重程度相似。

敏感性分析

针对CGI-I数据缺失的问题，研究人员进行了两种极端情景的敏感性分析。在两种情景下，抗精神病药与复发风险增加的相关性均保持显著，而锂盐的保护作用在一种情景下达到统计学显著性(HR 0.84, 95% CI 0.71-0.99)。

这项研究揭示了ECT后MDD患者面临的高复发风险，尽管接受了药物治疗，仍有超过半数的患者在一年内复发。研究未能证实锂盐的显著保护作用，但发现了抗精神病药使用与复发风险增加的相关性。这种相关性在经过多因素调整后仍然存在，且在多个敏感性分析中保持稳健。

研究结果对临床实践具有重要启示：目前广泛使用的抗精神病药作为ECT后维持治疗策略缺乏证据支持，甚至可能与不良结局相关。考虑到抗精神病药可能带来的代谢副作用，临床医生应审慎评估其在ECT后维持治疗中的必要性。

然而，这项观察性研究存在不可避免的局限性，特别是无法完全排除混杂偏倚。抗精神病药可能被用于症状更严重或具有特定临床特征的患者，这些因素可能部分解释了观察到的相关性。此外，CGI-I数据的缺失也可能引入选择偏倚。

该研究为ECT后药物治疗策略提供了重要的真实世界证据，强调了对这一领域进行更多高质量研究的迫切性。未来需要随机对照试验来明确不同药物策略在预防ECT后复发中的有效性和安全性，为临床决策提供更可靠的依据。