右美托咪定作为罗哌卡因辅助药物在老年患者行视频辅助胸腔镜食管切除术中用于肋间神经阻滞的有效性：一项随机双盲试验 [信件]

《Journal of Pain Research》：Efficacy of Dexmedetomidine as an Adjuvant to Ropivacaine for Intercostal Nerve Block in Elderly Patients Undergoing Video-Assisted Thoracoscopic Esophagectomy: A Randomized Double-Blinded Trial [Letter]

本研究探讨右美托咪定联合罗哌卡因用于老年胸腔镜食管癌患者间壁神经阻滞的疗效，证实其可延长镇痛时间、降低肺不张发生率并缓解围术期应激反应。但存在双盲设计实施缺陷（注射体积和药物浓度差异影响结果）、疼痛评估维度不足（未涉及活动相关疼痛）、炎症因子监测缺失、感觉与运动阻滞评估不完善、长期结局评估时间过短等问题，建议优化研究设计并延长随访周期。

　　

亲爱的编辑：

我们非常感兴趣地阅读了发表在《Journal of Pain Research》上的一篇文章，题为“Dexmedetomidine作为Ropivacaine辅助药物在老年患者胸腔镜辅助食管切除术中用于肋间神经阻滞的有效性：一项随机双盲试验”。^引用1 该研究通过随机双盲试验表明，在接受胸腔镜食管癌切除术的老年患者中，将Dexmedetomidine作为Ropivacaine的辅助药物用于肋间神经阻滞，显著延长了镇痛效果持续时间，有效减轻了围手术期应激反应，并降低了肺不张的发生率。我们赞赏作者对胸外科术后镇痛领域的宝贵贡献。然而，我们希望讨论几个可以改进的方法学方面，以便为未来的研究提供更坚实的证据基础，并更深入地了解Dexmedetomidine的作用机制。

双盲设计中的实施缺陷：

实验组和对照组之间的注射体积（25 mL vs 20 mL）和最终Ropivacaine浓度（0.2% vs 0.25%）存在差异。这种不一致性引入了一个重要的混杂因素，因为较大的注射体积本身可能通过改善药物扩散来增强阻滞效果。因此，目前尚不清楚观察到的镇痛优势是归因于Dexmedetomidine的固有药理作用，还是其物理体积效应。此外，两组之间明显的体积差异实际上破坏了双盲原则，增加了麻醉师在操作过程中出现无意识偏见的风险。因此，研究结果可能会高估Dexmedetomidine的真实疗效，从而影响结论的内部有效性。未来严格匹配注射体积和药物浓度的研究将能够更纯粹、更准确地评估其作为神经阻滞辅助药物的效果。

多维度疼痛评估：

研究使用视觉模拟量表（VAS）来评估休息时的疼痛强度。然而，术后功能恢复与活动相关的疼痛（如咳嗽或深呼吸时的疼痛）更为密切相关。^引用2 仅评估休息时的疼痛可能会低估干预措施的全面镇痛效果。例如，活动相关的疼痛是预测肺部并发症和慢性术后疼痛发展的更强指标。我们建议未来的研究应纳入活动相关疼痛的评估（例如，咳嗽或运动时的VAS评分），以更全面地评估镇痛效果及其对功能恢复的影响。

炎症反应的监测：

作者全面监测了神经内分泌应激标志物（肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇），但未评估手术引起的炎症反应。外科手术会引发显著的炎症反应，其特征是细胞因子（如IL-6）的释放，这与疼痛敏感化和术后并发症有关。Dexmedetomidine可能通过其抗炎和抗氧化作用缓解胸腔镜手术后的慢性疼痛。^引用3 监测炎症生物标志物（如C反应蛋白、IL-6、前钙素原）将有助于更全面地了解Dexmedetomidine对手术应激反应的影响，并可能揭示其临床益处的其他机制（如观察到的肺不张减少）。

感觉和运动阻滞的单独评估：

该研究报道了镇痛持续时间，但没有分别评估感觉和运动阻滞情况。理想的外周神经阻滞辅助药物应旨在延长感觉阻滞而不显著延长运动阻滞，从而促进早期活动。^{引用4 我们建议使用改良的Bromage评分进行运动评估，并结合特定的感觉测试（如温度或针刺感觉），以帮助区分感觉和运动效应。量化感觉-运动分离阻滞将有助于阐明Dexmedetomidine在促进恢复方面的独特优势。}

长期结局评估的局限性：

本研究的48小时术后随访未能涵盖与重大食管癌手术更相关的长期指标，如出院时间和慢性术后疼痛的发生率，这些指标对于评估镇痛方案的价值至关重要。因此，建议未来的研究将随访期延长至几个月或更长时间，纳入以患者为中心的长期结局指标，如慢性术后疼痛发生率、功能恢复的质量和患者报告的结局。这种方法将更全面地反映干预措施的长期益处。

结论与建议：

该研究为Dexmedetomidine在肋间神经阻滞中的应用提供了重要的临床证据。我们认为，将这些建议纳入未来的研究将有助于阐明Dexmedetomidine的作用机制，优化其在术后恢复方案中的临床应用，最终改善接受重大胸外科手术患者的预后。

利益冲突声明：

作者声明在本通讯中不存在利益冲突。