综述：髋关节和膝关节置换术后的慢性术后疼痛：机制、风险因素及干预治疗方式的最新进展

《Journal of Pain Research》：Chronic Post-Surgical Pain After Hip and Knee Arthroplasty: An Update on Mechanisms, Risk Factors, and Interventional Treatment Modalities

本文综述了髋膝置换术后慢性疼痛的干预措施，包括射频消融、脉冲射频、周围神经刺激等，并探讨了其疗效及未来研究方向。

　　慢性术后疼痛（CPSP）是髋关节和膝关节置换术后一个重要的临床问题，随着美国人口老龄化趋势的加剧，接受此类手术的患者数量逐年上升，CPSP的发生率也随之增加。对于这些患者而言，尽管手术本身通常能有效缓解疼痛并改善功能，但仍有部分患者在术后3个月以上持续出现疼痛，严重影响生活质量。目前，针对CPSP的管理尚未形成统一的临床指南，因此需要系统性地评估现有的干预措施，并探讨其在临床实践中的应用价值。本文旨在对各种治疗CPSP的干预手段进行综述，包括射频消融（RFA）、脉冲射频（PRF）、周围神经刺激（PNS）、脊髓电刺激（SCS）、背根神经节（DRG）刺激以及鞘内药物输注系统（IDDS）等，并分析其在髋关节和膝关节置换术后CPSP中的作用。

髋关节和膝关节置换术是治疗关节炎及相关疼痛的常见手术，尤其在老年人群中更为普遍。据统计，美国每年约有100万例髋关节和膝关节置换手术，其中膝关节置换（TKA）的数量尤为突出。随着人口老龄化和对生活质量需求的提高，预计到2040年，TKA和THA的手术数量将分别增长139%和176%。然而，即便手术成功，仍有部分患者在术后经历慢性疼痛，这被称为CPSP。CPSP的发病率因研究标准而异，某些文献指出，TKA后CPSP的发生率可能高达28%至30%，而THA后则可能在26%至58%之间。这一现象不仅影响患者的康复进程，还可能导致长期依赖止痛药物，特别是阿片类药物，从而带来一系列健康风险和经济负担。

对于CPSP的管理，传统方法如物理康复、药物治疗和心理干预仍然是主要手段。这些保守治疗方式在改善疼痛和功能方面表现出一定的效果，但并非所有患者都能从中获益。因此，研究者们正在探索更多有效的干预措施，特别是那些能够针对疼痛机制进行精准干预的治疗方法。这些干预手段包括微创的射频消融技术、神经调节技术以及新兴的治疗策略。

射频消融（RFA）是一种广泛应用的干预手段，通过使用射频能量产生热量，对目标神经进行破坏，从而阻断疼痛信号的传递。RFA在治疗慢性膝关节和髋关节疼痛方面表现出较高的有效性，尤其在针对膝关节的股神经、隐神经和腓总神经时，能够显著改善疼痛症状。近年来，冷却射频消融（CRFA）作为一种改进技术，因其能够产生更大且更均匀的病变，从而提供更持久的疼痛缓解，而受到越来越多的关注。多项研究显示，CRFA在TKA后疼痛管理中的成功率可达63%，并且在长期随访中表现出良好的效果。相比之下，传统RFA在短期内可能提供更好的疼痛缓解，但其长期效果可能不如CRFA。此外，CRFA还可能在成本效益方面更具优势，因为其能够减少重复手术的需求。

脉冲射频（PRF）则是一种非破坏性的神经调节技术，通过向神经施加短时间的高电压脉冲，改变神经膜电位，影响基因表达和细胞因子释放，从而达到缓解疼痛的效果。PRF在治疗膝关节置换术后疼痛方面已有一定研究基础，部分文献表明，结合干针和超声引导的PRF治疗可以显著改善疼痛和僵硬感。对于髋关节置换术后疼痛，虽然目前尚无专门研究，但已有证据表明PRF在治疗骨关节炎相关髋关节疼痛方面具有良好的效果。PRF的优势在于其不破坏神经组织，因此可能更适用于那些希望避免永久性神经损伤的患者。

周围神经刺激（PNS）是一种通过电刺激周围神经来缓解疼痛的技术，其原理基于“闸门控制理论”，即通过刺激大直径的神经纤维来干扰小直径疼痛纤维的信号传递。PNS技术在TKA后疼痛管理中已得到一定应用，多个研究显示，通过刺激股神经、隐神经和腓总神经可以显著改善疼痛和功能。然而，对于THA后的疼痛管理，相关研究仍较为有限，仅有一些个案报告和小规模研究支持其潜在疗效。PNS的优势在于其可逆性，且能够提供长期的疼痛缓解，但其在髋关节置换术后疼痛中的应用仍需进一步验证。

脊髓电刺激（SCS）是一种通过电刺激脊髓背柱来阻断疼痛信号传递的治疗方法，常用于治疗慢性脊柱疼痛、糖尿病性神经病变和复杂区域疼痛综合征（CRPS）。SCS在TKA后疼痛管理中的应用尚处于初步阶段，尽管已有少量个案报告和研究支持其有效性，但缺乏大规模随机对照试验的数据。在THA后疼痛管理中，SCS的应用更为有限，但已有证据表明，对于发展为CRPS的患者，SCS可能提供显著的疼痛缓解。然而，由于SCS的设备成本较高，且需要一定的手术操作，因此在临床应用中需要综合考虑患者的个体情况和医疗资源的可及性。

背根神经节（DRG）刺激作为一种新兴的神经调节技术，近年来在治疗慢性疼痛方面显示出良好的前景。DRG刺激通过直接作用于背根神经节，能够更精确地调节疼痛信号的传递，减少对周围组织的干扰。在TKA后疼痛管理中，DRG刺激已被用于治疗部分患者，并显示出较高的疼痛缓解率。例如，一项前瞻性观察性研究显示，接受DRG刺激的患者在36个月随访期间，平均疼痛评分下降了69.2%，并且大多数患者能够减少或停止使用阿片类药物。然而，对于THA后疼痛的治疗，目前相关研究较少，因此需要更多的临床数据来验证其有效性。

鞘内药物输注系统（IDDS）是一种将药物直接输送到脊髓鞘内以达到镇痛效果的技术，适用于那些对传统镇痛药物反应不佳的患者。目前，关于IDDS在髋关节和膝关节置换术后疼痛管理中的应用仍较为有限，仅有一项个案报告提到，IDDS治疗能够显著缓解TKA后患者的疼痛，并且效果可以持续数年。尽管IDDS具有较高的镇痛效果，但其高昂的设备成本和复杂的植入过程可能限制了其在临床中的广泛应用。

除了上述传统干预手段，一些新兴的治疗方法也在被探索。例如，关节动脉栓塞是一种针对膝关节置换术后疼痛的新型干预手段，通过阻断特定的血管供应来减少疼痛信号的传递。尽管目前尚无充分的临床证据支持其广泛应用，但正在进行的一项随机对照试验可能会提供更多的数据。此外，冷冻神经阻滞（cryoneurolysis）作为一种利用低温破坏神经组织的技术，已在膝关节置换术后疼痛管理中显示出一定的潜力。近期的一项研究显示，冷冻神经阻滞能够显著改善慢性膝关节疼痛，包括部分TKA后疼痛患者。然而，其长期效果和安全性仍需进一步研究。

脑磁刺激（TMS）作为一种非侵入性的神经调节技术，近年来在慢性疼痛管理中的应用也逐渐受到关注。TMS通过刺激大脑特定区域来调节疼痛感知，可能对术后疼痛的长期管理具有重要意义。虽然目前关于TMS在髋关节和膝关节置换术后疼痛中的应用仍处于早期阶段，但正在进行的随机对照试验可能会揭示其在这一领域的潜在价值。

总体而言，CPSP的管理需要结合患者的具体情况，包括疼痛的类型、严重程度、伴随的其他疾病以及患者的个人偏好和资源条件。尽管RFA和CRFA在TKA后疼痛管理中表现出较高的有效性和可操作性，但对于THA后疼痛的干预手段仍需进一步研究。此外，神经调节技术如PRF、PNS、SCS和DRG刺激在不同患者群体中展现出不同的效果，因此需要更多的临床数据来确定其最佳应用时机和人群。随着研究的深入，未来可能会形成更加标准化和个性化的CPSP管理指南，从而提高治疗效果并减少患者的痛苦和医疗负担。