PASCAL系统经导管修复危重患者二尖瓣后叶裂所致重度反流：一项病例报告

《European Heart Journal - Case Reports》：PASCAL Repair of Severe Mitral Regurgitation from Posterior Leaflet Cleft in a Critical Patient: A Case Report

本刊推荐：对于因二尖瓣后叶裂导致重度二尖瓣反流(MR)的危重患者，外科手术风险极高。本研究报道了采用PASCAL ACE系统行经导管二叶瓣缘对缘修复术(M-TEER)的个体化策略。通过将装置正交跨裂口植入并采用序贯独立抓捕技术，成功将MR从IV级降至轻度，平均跨瓣压差仅3 mmHg。术后90天随访显示患者NYHA心功能分级从IV级改善至II级，无MR复发。此案例为解剖复杂的高危患者提供了重要的桥接治疗或确定性治疗选择。

　　

在结构性心脏病治疗领域，重度二尖瓣反流（Mitral Regurgitation, MR）是常见且预后不良的瓣膜疾病。对于原发性MR，外科修复术一直是标准治疗方案。然而，对于合并多种并发症、外科手术风险极高的患者，经导管二尖瓣缘对缘修复术（Mitral Transcatheter Edge-to-Edge Repair, M-TEER）已成为指南推荐的重要替代方案。不过，当二尖瓣解剖结构异常，例如存在二尖瓣叶裂时，M-TEER会面临巨大挑战。叶裂会导致对合不良，增加术后残留反流的风险，这使得该类患者的介入治疗策略需要高度个体化。

在此背景下，Charlotte Wolff等研究人员在《European Heart Journal - Case Reports》上发表了一篇病例报告，介绍了一例危重患者采用PASCAL ACE系统成功治疗由二尖瓣后叶裂引起的重度MR。该患者为65岁男性，基础疾病复杂，包括慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉疾病和阵发性心房颤动。此次因COVID-19肺炎并发急性呼吸衰竭和肺水肿入院，究其根源是严重的MR所致。经过有创通气甚至静脉-静脉体外膜肺氧合（Veno-Venous Extracorporeal Membrane Oxygenation, VV-ECMO）支持后，患者病情仍极不稳定，外科手术风险极高。因此，心脏团队（Heart Team）决定迎难而上，为患者实施M-TEER。

研究团队采用的关键技术方法主要包括：经食管超声心动图（Transoesophageal Echocardiography, TOE）尤其是三维TOE用于精确评估二尖瓣后叶裂的解剖位置和反流机制；标准房间隔穿刺术建立经静脉通路；以及使用PASCAL ACE装置进行经导管缘对缘修复。该病例的特殊之处在于术中对植入策略进行了动态调整：初始尝试在裂口两侧（A2/P2和A2/P3）分别植入导致跨瓣压差过高（7-8 mmHg），随后改为将单一PASCAL ACE装置正交（即垂直）跨过叶裂植入，并对P2和P3段进行序贯独立抓捕，最终取得成功。

病例展示

患者为65岁男性，因急性呼吸窘迫入院，检查提示严重低氧血症、高血压和乳酸升高，NT-proBNP水平显著增高。经食管超声心动图确认存在重度MR，其病因为二尖瓣后叶P2与P3扇叶之间的叶裂。鉴于患者刚脱离VV-ECMO支持，全身状况差，外科手术风险 prohibitive（极高），心脏团队决定行M-TEER。

手术过程

手术在全身麻醉下进行，选择左股静脉入路以避免原ECMO穿刺部位。术中右心导管检查显示左心房V波为28 mmHg。三维TOE清晰显示了后叶裂的存在。

初始尝试在裂口的内侧（A2/P2）和外侧（A2/P3）进行抓捕，虽然抓捕成功，但导致了较高的平均跨二尖瓣压差（7-8 mmHg），MR减少不理想。

术者随即调整策略，在二维瓣环间短轴切面和三维成像引导下，将PASCAL ACE装置重新定位，使其平行于对合线，正交跨越叶裂。通过序贯独立抓捕P2和P3段，确认组织捕获充分且稳定后释放装置。

术后即刻TOE显示装置位置稳定，MR从IV级显著降低至轻度，平均压差降至3 mmHg。

随访结果

患者术后恢复良好。出院后30天随访，纽约心脏病协会（New York Heart Association, NYHA）心功能分级从术前的IV级改善至II级。鉴于优异的介入治疗效果和临床状况的改善，原计划的外科二尖瓣置换术被推迟。90天随访时，经胸超声心动图证实装置位置稳定，仅存在轻度残余MR，无复发迹象，患者无需再次入院。

讨论与结论

该病例的讨论部分深入剖析了其在临床实践中的意义。首先，它印证了在解剖结构复杂的MR（如叶裂）患者中，M-TEER可以作为外科高风险患者的合理替代方案。根据2025年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology, ESC）指南，对于高危/无法手术的患者，M-TEER是IIa类推荐。本案例的成功体现了在个体化治疗中灵活应用指南的重要性。

其次，该案例突出了PASCAL ACE装置的技术优势。其中心间隔物（spacer）的设计有助于分散对合线上的张力，减少瓣叶应力。而独立抓捕（independent leaflet grasping）功能允许分阶段抓捕不对称或有缝隙的瓣叶段，这对于需要在叶裂边缘附近进行精确抓捕至关重要，避免了如MitraClip等同步抓捕系统可能出现的抓捕失败风险。

此外，对于危重患者，尤其是刚脱离ECMO支持的不稳定患者，选择创伤更小的M-TEER策略，相较于经导管二尖瓣置换（Transcatheter Mitral Valve Replacement, TMVR）等更激进但早期风险（如出血、死亡率）可能更高的方案，体现了心脏团队决策的审慎性。虽然TMVR（如Tendyne、Intrepid系统）能几乎消除MR，但其经心尖入路相关风险及患者选择限制（如左心室流出道梗阻）在急性期需慎重考量。

总之，此病例报告证实了PASCAL系统在治疗二尖瓣叶裂这一具有挑战性的解剖结构中的可行性和有效性。它强调了心脏团队基于实时影像和个体化策略进行决策的核心价值，以及特定器械设计在解决复杂解剖问题中的独特优势。对于存在手术禁忌的叶裂MR患者，经皮PASCAL修复术提供了一种有效的治疗选择，可作为桥接手术或确定性治疗。随着PASCAL在真实世界，尤其是超适应症解剖结构中的应用经验不断积累，未来需要更多研究来明确其长期疗效和最佳患者选择标准。