Lecanemab用于治疗后皮质萎缩：两个对比鲜明的病例

《The Clinical Neuropsychologist》：Lecanemab for posterior cortical atrophy: Two contrasting cases

本研究通过对比分析两名符合lecanemab适应症的前阿尔茨海默病性后部皮质萎缩（PCA-pure）患者，探讨抗淀粉样蛋白疗法在PCA中的临床应用。结果显示，早期干预且影像学显示低amyloid沉积的患者（案例1）治疗后认知功能稳定，但出现视觉处理进展性损伤；而晚于5年症状且存在右半球萎缩的病例（案例2）在治疗7个月后出现幻觉、帕金森样症状及认知快速恶化，提示病程进展与药物反应的相关性。研究强调PCA需结合视觉特异性评估工具（如CORVIST、VOSP）和影像学动态监测，而非仅依赖MMSE或CDR评分，并指出混合病理可能影响疗效。

　　在神经退行性疾病领域，后皮质萎缩（Posterior Cortical Atrophy, PCA）作为一种少见但重要的临床表型，近年来引起了越来越多的关注。PCA通常表现为视觉空间认知功能的进行性衰退，而记忆功能相对保留，这与典型阿尔茨海默病（Alzheimer’s Disease, AD）的临床表现形成鲜明对比。然而，随着对PCA研究的深入，越来越多的证据表明，尽管其临床表现具有独特性，但大多数PCA病例在病理层面仍与AD密切相关。这一发现促使了针对PCA患者的疾病修饰疗法（disease-modifying therapies, DMTs）的研发与应用，尤其是靶向β-淀粉样蛋白（amyloid-β）的单克隆抗体药物如lecanemab。然而，lecanemab的使用仍面临诸多挑战，包括其在PCA患者中的疗效、安全性以及适用性问题。本文通过分析两例PCA-pure患者的临床表现和治疗反应，探讨了lecanemab在PCA中的潜在价值与局限性，并提出了更精细化的评估和治疗策略建议。

PCA是一种以视觉认知功能障碍为主要特征的神经退行性疾病，通常涉及后部大脑皮层（包括顶叶、颞叶和枕叶）的萎缩。其临床表现主要包括视觉空间障碍、视觉感知缺陷、阅读困难、书写障碍等，而患者的记忆功能在疾病早期通常保持相对稳定。这种独特的临床表型使得PCA在诊断和治疗上与其他类型的痴呆症存在显著差异。尽管如此，由于超过80%的PCA病例存在AD病理改变，因此许多研究将PCA视为AD的一种变异形式。然而，目前针对PCA的治疗方案仍然有限，且缺乏专门的临床评估工具和标准，这使得在应用像lecanemab这样的新型抗淀粉样蛋白药物时面临较大挑战。

lecanemab是一种针对可溶性β-淀粉样蛋白原纤维的单克隆抗体药物，已被批准用于治疗早期AD患者，能够显著减缓认知功能的衰退。根据现有指南，lecanemab的使用通常基于患者的认知功能评估结果和生物标志物检测，例如通过淀粉样蛋白正电子发射断层扫描（PET）或脑脊液（CSF）检测确认AD病理。然而，这些标准是否适用于PCA患者，仍存在较大争议。本文中的两例PCA-pure患者均符合lecanemab的使用标准，但在治疗后的表现却截然不同，这提示我们，尽管PCA与AD在病理上有重叠，但其独特的临床表现和病理特征可能影响药物的疗效和安全性。

第一例患者在发病一年后开始接受lecanemab治疗，且在治疗过程中未出现明显的不良反应。她主要表现出左侧优势的顶枕叶萎缩，伴有书写障碍、计算能力下降和视觉空间功能受损。尽管她的视觉认知功能在治疗过程中有所恶化，但她仍能维持基本的日常功能，如独立完成环境适应措施，例如将物品放在固定位置，使用剪刀代替刀具等。这表明，在某些PCA患者中，lecanemab可能有助于延缓疾病进展，从而维持其生活质量和功能状态。然而，这一结果也强调了个体差异的重要性，因为患者虽然在MMSE和MoCA-J等通用认知评估工具中表现出相似的评分，但其实际的视觉认知障碍程度和病程发展却存在显著差异。

第二例患者则在开始治疗后不久出现了明显的不良反应，包括视觉和听觉幻觉、妄想以及帕金森样症状。这些症状的出现不仅影响了她的生活质量，还导致了她对治疗的强烈不满。值得注意的是，尽管她的MMSE评分在治疗初期也处于正常范围，但其视觉认知功能的损害更为严重，尤其是涉及同时性视觉障碍（simultanagnosia）和面孔识别障碍（prosopagnosia）。这些症状的出现可能与更广泛的AD病理负担以及潜在的其他神经退行性病变有关。例如，她的DAT-SPECT显示了轻微的多巴胺转运体摄取减少，这可能提示早期的路易体病（Lewy Body Disease, LBD）病理特征。尽管在治疗初期未出现明显的LBD症状，但随着治疗的进行，这些潜在的病理特征可能被激活，导致病情恶化。

两例患者的临床表现差异提示，lecanemab在PCA中的疗效和安全性可能受到多种因素的影响，包括疾病的阶段、病理特征的分布、视觉认知功能的受损程度以及是否存在其他共存的病理改变。例如，第一例患者在治疗开始时的淀粉样蛋白负担较低，而第二例患者的淀粉样蛋白沉积更为严重，这可能与治疗反应的差异有关。此外，患者的视觉认知功能受损类型也存在差异，第一例主要影响的是左侧顶枕叶，而第二例则表现为右侧顶枕叶的广泛损害，这可能进一步影响其对lecanemab的反应。

值得注意的是，PCA患者在治疗过程中可能会出现一些特殊的不良反应，如视觉幻觉和妄想，这在典型AD患者中较为罕见。这些症状的出现可能与lecanemab对大脑特定区域的干预有关，也可能提示某些PCA患者可能存在未被充分识别的共存病理改变。例如，第二例患者在治疗后出现了典型的LBD症状，尽管在治疗开始时并未满足DLB的临床诊断标准。这一现象表明，在PCA的临床评估中，需要更加细致的工具来识别潜在的共存病理特征，以便更准确地预测治疗反应和风险。

此外，PCA的病程发展往往具有高度的异质性，这使得传统的评估工具在衡量疾病进展时存在局限性。例如，MMSE和MoCA-J等工具主要评估记忆、语言和注意力功能，而对视觉空间和视觉感知的评估相对不足。这可能导致在早期阶段，PCA患者被误判为病情较轻，而实际上其视觉认知功能的损害可能更为严重。因此，针对PCA患者，需要采用专门的视觉认知评估工具，如CORVIST和VOSP，以更准确地反映其病情的变化。这些工具不仅能够评估视觉感知的不同方面，如形状识别、颜色判断和空间整合能力，还能够帮助识别早期的视觉认知功能下降，从而为疾病的早期干预提供依据。

在治疗策略方面，本文强调了需要采用更加个性化的评估和干预方式。由于PCA患者的病程发展具有高度的异质性，临床决策应基于个体化的评估结果，而不是依赖于通用的诊断标准。例如，对于具有左侧优势的视觉认知功能障碍的患者，应优先考虑针对左侧大脑区域的干预措施，而对于右侧优势的患者，则需要关注其视觉空间整合和同时性视觉功能的评估。此外，治疗过程中还需要结合先进的影像学技术，如DAT-SPECT和tau PET，以更全面地了解患者的病理特征和疾病进展。

PCA的治疗还面临一些实际的挑战，例如高昂的治疗成本、复杂的给药方式以及缺乏明确的疗效和安全性数据。因此，在决定是否使用lecanemab或其他抗淀粉样蛋白药物时，需要综合考虑患者的临床表现、病理特征以及潜在的风险因素。例如，对于某些患者，虽然其符合lecanemab的使用标准，但在治疗过程中可能因视觉认知功能的恶化而产生治疗后悔。因此，临床医生在制定治疗方案时，应充分考虑患者的个体差异，并结合多模态的评估方法，以确保治疗的安全性和有效性。

总的来说，本文通过两例PCA-pure患者的案例，揭示了lecanemab在PCA中的潜在价值与局限性。尽管lecanemab在某些PCA患者中可能有效，但其在另一些患者中的不良反应提示，我们需要更加精细化的评估工具和个体化的治疗策略。随着对PCA研究的深入，未来可能会有更多针对该病型的疾病修饰疗法被开发出来，但目前，临床医生在选择治疗方案时仍需谨慎，并结合多方面的评估信息，以确保治疗的安全性和适用性。此外，还需要进一步的研究来明确PCA的病理特征、疾病进展模式以及对治疗的反应机制，从而为该病型的精准治疗提供科学依据。