老年外科患者围术期综合老年评估服务规模化实施研究（POPS-SUp）：一项改善临床结局与成本效益的混合方法研究

《BJS Open》：Perioperative Medicine for Older People Undergoing Surgery Scale Up (POPS-SUp): study protocol

本研究针对英国国家医疗服务体系（NHS）中老年手术患者围术期综合老年评估（CGA）服务存在显著地域差异、导致高风险患者无法公平获得优质护理的问题，开展了一项名为“老年外科患者围术期医学规模化（POPS-SUp）”的混合方法中断时间序列研究。该研究通过共同设计的三种模式实施策略（工具包、质量改进辅导、数据使用培训）在18家医院规模化推广CGA-based POPS服务，旨在评估其临床有效性、成本效益及实施可行性。结果表明，POPS-SUp有望通过改善住院时长、术后并发症等关键指标，为患者、医疗机构及政策制定者提供实践变革依据，并具有推广至其他临床场景的潜力。

　　

随着人口老龄化，手术已成为许多老年相关疾病的根治性手段，能够缓解症状并延长生命。在英国国家医疗服务体系（NHS）中，65岁以上人群占择期手术的三分之二和急诊手术的五分之二。然而，年龄相关的生理功能衰退、共病（multimorbidity）、衰弱（frailty）和认知障碍使老年患者更容易出现术后并发症，如肺炎、急性肾损伤和谵妄，导致更高的死亡率、功能恢复缓慢或不完全、更差的就医体验以及更高的医疗资源消耗。尽管综合老年评估（Comprehensive Geriatric Assessment, CGA）被证实能够通过评估医疗、功能、心理和社会领域并进行个性化优化，有效降低老年手术患者的发病率和死亡率，并提高成本效益，但CGA-based POPS服务在NHS中的推广却极不均衡，这种差异导致了高风险老年手术患者的护理不公平、不必要的死亡、并发症及额外的医疗成本。

为了解决这一问题，由Jugdeep K. Dhesi等人领导的研究团队在《BJS Open》上发表了POPS-SUp研究方案。该研究旨在探讨CGA-based POPS服务能否在全NHS范围内规模化实施，从而成本效益地改善接受择期和急诊手术的老年患者的临床结局。

研究采用了一种混合实施-有效性的中断时间序列（Interrupted Time Series, ITS）设计，重点关注两种相互关联的干预措施：一是共同设计的三模式实施策略，用于支持POPS服务的建立；二是通过POPS服务提供的CGA-based围术期护理。研究在18家NHS医院（分两批，每批8-10家）进行，这些医院在类型、规模、地理位置、服务人群和手术类型上具有多样性。研究对象包括实施POPS服务的NHS工作人员、年龄≥50岁的患者及其照护者。主要结局指标包括实施结局“覆盖率（Reach, %）”和临床结局“住院时长（Length of hospital stay, days）”。次要结局涉及CGA实施的保真度、术后并发症、再入院率、死亡率、共享决策（SDM-Q-9）和决策后悔（DRS）等。数据收集结合了常规临床数据、问卷、半结构化访谈、人种学观察和数据链接（如医院事件统计HES）。统计分析将采用认可的中断时间序列分析方法，并辅以健康经济学评价（成本后果分析和成本效用分析）以及嵌入式过程评估，以实时反馈指导实施策略的迭代优化。

研究结果

主要结局指标的分析

研究将主要评估POPS服务的“覆盖率”和患者“住院时长”。覆盖率通过接受POPS服务的患者数量占符合条件患者数量的比例来计算。住院时长则通过中断时间序列模型进行分析，该模型将考虑干预前后的趋势变化、阶梯变化（截距）以及可能的延迟效应，并调整地点效应和时间趋势等因素。

次要结局的评估

研究将通过病例笔记审查评估CGA核心组成部分的实施的保真度，并通过过程评估（访谈、观察）评估POPS服务核心组件的保真度、实施策略的可接受性和可行性。临床次要结局，如30天再入院率、术后并发症、90天和12个月死亡率、90天存活且未住院天数等，将通过HES数据链接和临床记录进行分析。在同意参与的患者子样本中，还将通过SDM-Q-9和DRS问卷评估共享决策和决策后悔。

健康经济学评价

健康经济学评价将采用成本后果分析（CCA），估算规模化实施和提供POPS服务的增量成本，以及干预对围术期成本的增量效果。此外，还将进行成本效用分析，评估在特定患者群体中实施POPS服务所获得的每个质量调整生命年（QALY）的增量成本，以便与NHS的性价比阈值进行比较。

过程评估

过程评估采用形成性设计，使用框架分析法，结合访谈、观察和文件数据，创建个案研究并探讨实施过程中的变异。评估框架以实施研究综合框架（CFIR）为指导，同时关注数据中产生的新主题。

患者和公众参与及参与（PPIE）

POPS-SUp研究在设计和启动阶段进行了广泛的PPIE工作，并持续与患者/公众、实践社区和支持组织三个咨询小组合作，确保研究的可接受性、参与度和包容性。

研究结论与意义

POPS-SUp是一项大规模实施研究，旨在为CGA-based POPS服务的规模化推广提供明确、可改变实践的证据。研究采用混合实施-有效性设计，避免了传统随机对照试验（RCT）在不适合评估复杂干预措施实施和有效性同时进行时的局限性。中断时间序列设计有助于在真实世界环境中收集干预前后的数据，减少选择偏倚和混杂因素，并允许干预在标准化基础上进行本地化适配。研究结局指标（如住院时长和覆盖率）是与患者、公众和专业利益相关者共同确定的，既反映了临床重要性，也考虑了患者的偏好和数据的可行性。

研究表明，POPS-SUp有望在围术期环境的个体（患者和临床医生）、组织和政策层面产生深远影响。通过证明POPS服务规模化实施的有效性和成本效益，该研究将为NHS广泛采纳此类服务提供关键证据，从而减少护理差异，改善高风险老年手术患者的预后。此外，研究中开发的实施策略和评估方法也具有应用于其他临床环境和复杂干预措施推广的潜力。