将家庭纳入退伍军人照护：构建全面支持系统的行动倡议

《Military Medicine》：Integrating Families Into Veteran Care: A Call to Action for Holistic Support Systems

本刊推荐：为解决退伍军人事务部(VA)对退伍军人家庭关怀不足、支持零散的问题，研究人员开展了整合家庭系统以提供全面支持的主题研究。结果表明，将家庭成员纳入心理社会支持可改善退伍军人心理健康结局，长期残疾支持资源未被充分利用，且需认可儿童及非传统照顾者的关键作用。此研究对实现VA使命、提升退伍军人及其家庭整体健康具有重要意义。

　　

在现代军事生活中，一个显著的特点是，自2001年（即“9/11事件”后）入伍的军人中，女性、双军人家庭（夫妻双方均服役）以及有子女的家庭比例更高。这很大程度上得益于美国国防部(DOD)为军人及其家属提供的广泛支持，包括住房、 childcare、医疗保健以及其他形式的社会和物质支持。然而，当军人退役过渡到平民生活时，国防部的这些服务几乎无法随之转移。更严峻的是，退役后的服务往往不够全面，主要设计用于满足退伍军人个人的需求，而非为其家庭成员和受抚养人提供全面的支持。这种在过渡期间对家庭支持的缺失，可能导致一个巨大的社会和经济支持缺口，这个缺口可能持续至退役后长达三年，甚至更久。这一时期，退伍军人因新出现的生理和心理健康挑战而面临多种并发症的高风险，包括自杀风险，这些挑战可能因其他支持需求得不到满足而加剧。

尽管退伍军人事务部(VA)的使命声明是“履行林肯总统的承诺，关怀那些曾在我国军队服役的人及其家人、照顾者和幸存者”，但目前将退伍军人家庭、照顾者和幸存者纳入VA照护的实践是复杂、有限且不一致的。当退伍军人通过VA或社区护理寻求针对各种服役相关损伤的服务时，服务提供者通常不会询问退伍军人家庭在过渡期间所需的服务，也不会将家庭成员纳入退伍军人的心理或生理健康治疗中。这可能导致退伍军人产生孤立感，或感到其本人及其他家庭成员的照护缺乏连续性。这一关键且常被忽视的过渡过程问题，正是本文发出行动倡议的动因。

作为专注于家庭研究的学者，我们认识到家庭参与的作用对于那些患有导致功能和心理健康衰退的严重疾病（如创伤性脑损伤(TBI)、创伤后应激障碍(PTSD)等）的退伍军人而言可能尤为重要。为此，发表在《Military Medicine》上的这篇评论文章，通过梳理现有证据，系统阐述了整合家庭支持的必要性和有效途径。

研究人员主要通过文献综述、分析现有项目数据和政策法规，以及引用大规模队列研究（如涉及超过100万被诊断患有PTSD的退伍军人的全国性队列研究）的结果来支撑其论点。关键方法包括评估现有VA心理社会支持项目（如“家庭力量计划(Strength at Home Program)”、“认知行为联合疗法(Cognitive Behavioral Conjoint Therapy)”等）的有效性，分析Caregivers FIRST等照顾者技能培训项目的实施与推广挑战，以及探讨相关立法（如MISSION Act、Senator Elizabeth Dole 21st Century Veterans Healthcare and Benefits Improvement Act）对照顾者支持服务的影响。

研究结果

将家庭成员纳入心理社会支持和心理健康干预

VA目前提供多种包含家庭成员参与退伍军人照护的心理社会支持和心理健康干预措施。这些服务范围广泛，包括针对亲密伴侣暴力(IPV)的“家庭力量计划伴侣版/家长版”(Strength at Home Program Couples/Parents)、针对PTSD的“认知行为联合疗法”(CBCT)、针对自杀预防的“关怀辅导”(Coaching Into Care)，以及针对抑郁和焦虑的“综合健康行为伴侣疗法”或“行为家庭疗法”。研究表明，将家庭成员纳入退伍军人的心理健康治疗对退伍军人和家庭结局均产生积极影响。例如，一项关于“家庭力量计划伴侣版”的随机对照试验显示，参与该项目的退伍军人及其伴侣报告的生理和心理IPV行为减少，表明家庭暴力水平降低。对退伍军人及其配偶参与CBCT的研究发现，能显著降低退伍军人自我报告的PTSD症状。更深入的研究表明，在接受个体创伤聚焦治疗期间，同时接受某些类型家庭治疗的PTSD退伍军人，完成最低有效剂量个体治疗的几率更高，从而改善PTSD症状的可能性也更大。家庭参与PTSD治疗有助于坚持治疗和完成治疗，这一发现尤为重要，因为许多退伍军人难以维持足够的治疗参与度以改善症状。同样，使用“关怀辅导”电话服务的退伍军人家属报告，他们关心的有自杀意念的退伍军人对VA心理健康服务的使用率有所增加。尽管这些家庭项目研究的数据共同支持了将家庭成员纳入退伍军人照护的益处，但实施仍面临挑战。VA家庭心理健康服务的资格主要由联邦法规38 USC 1782规定，该法规明确了哪些个人有资格参与退伍军人照护，且提供的服务必须支持退伍军人的治疗计划。如果家庭成员需要超出退伍军人治疗计划的心理健康护理或心理教育，他们自身可能有权通过“全面援助家庭照顾者计划”(PCAFC)获得支持。复杂的资格要求可能成为家庭成员参与其他关键治疗和/或项目的障碍，例如支持军人向平民过渡的心理社会支持服务、物质使用项目以及儿童保育专家服务。家庭成员心理健康治疗资格认定的细微差别以及该领域缺乏扎实的研究，可能是导致家庭成员纳入退伍军人心理健康照护不一致的原因。

支持退伍军人医疗保健中的家庭照顾者

除了让家庭成员参与特定的退伍军人心理健康治疗外，向非正式家庭照顾者提供教育和支持可以减轻其心理负担，改善照顾者的抑郁症状，并提升退伍军人及其支持系统的健康相关生活质量。在全国范围内，不到十分之一的照顾者报告接受了执行其照顾角色所需的培训，仅有约三分之一的照顾者获得了支持服务。VA是唯一一个为正式和非正式照顾者提供全面规划和支持的正式医疗保健系统。此外，VA的一项医疗保健服务价值在于认识到家庭成员在个体患者医疗保健体验中的重要作用。2018年，具有里程碑意义的MISSION Act通过VA扩大了资格认定，认可那些为退伍军人提供有偿护理并获得津贴的正式家庭照顾者，并通过VA普通照顾者支持服务计划（包括如“构建更好照顾者”(Building Better Caregivers)在线研讨会、VA照顾者支持热线、照顾者同伴支持指导计划以及通过本地照顾者支持协调员进行的远程会议选项(VA Video Connect)）为非正式（无报酬）照顾者提供资源。2022年《全国家庭照顾者支持战略》中的研究证据显示，尽管照顾者资源有所增加，但服务仍未得到充分利用且往往难以获得。服务未被充分利用的原因多样，包括由于外展有限和对可使用服务的不同类型照顾者缺乏针对性信息导致的对现有支持计划认识不足、解决地域和语言障碍的选择缺乏、以及减轻在各种照顾情境（如为早期痴呆等较少被认可的病症提供照顾）中寻求支持污名化的主动策略较少。随后，VA在2022年全国范围内推广了一项名为“照顾者寻找重要资源、支持和培训”(Caregivers FIRST)的循证家庭照顾者技能培训，旨在将照顾者与接受VA照护的退伍军人的循证资源联系起来，并要求每年提供两次照顾者团体培训以满足VA照顾者支持计划的最低绩效标准。VA内的Caregivers FIRST项目启动了解决2022年国家战略中确定的访问障碍的努力，并已通过VA照顾者支持计划(VA CSP)持续推进，该计划通过各地VA及其合作机构为家庭照顾者提供资源、规划和支持。尽管这些国家层面的变化改善了照顾者支持的环境，但将照顾者与这些资源联系起来仍然是一个持续的挑战。需要更多研究来理解有效照顾者培训广泛传播和实施的策略，包括干预措施如何适应以促进研究成果转化为现实世界的实践环境。

认可儿童和其他非传统照顾者

改善家庭成员在照护和照顾服务中的整合，包括将“照顾者”的定义重新构建为一个满足临时或长期身心健康需求的家庭照顾系统。最被严重忽视的照顾者群体之一是年龄在18岁及以下、帮助照顾残疾家庭成员（包括父母）的受抚养人。最近对美国人口普查数据的分析表明，至少有超过500万年轻人是照顾者，其中至少一半与退伍军人同住。近年来，在认可被Elizabeth Dole基金会称为“隐藏帮手”(Hidden Helpers)的退伍军人照顾子女方面取得了进展，照顾研究领域称之为“年轻照顾者”(young caregivers)。VA Elizabeth Dole退伍军人和照顾者研究卓越中心(VA Dole COE)的研究人员开发了一个退伍军人和家庭结局模型，以重新概念化包括儿童在内的家庭照顾系统，以及所有人的福祉如何相互影响健康结局。本特刊中包含了一项大规模退伍军人健康需求研究的结果，表明年轻照顾者资源需求增加可能是更大脆弱性的标志。来自神经科护理和社会工作的早期证据表明，当年轻照顾者被纳入护理决策、接受照顾任务培训并获得支持时，不仅被照顾者受益，相关的照顾负担也会减轻。2024年12月17日，具有里程碑意义的《参议员Elizabeth Dole21世纪退伍军人医疗保健和福利改进法案》签署成为法律。这项全面的立法法案将支持扩展VA医疗保健系统内外对退伍军人及其照顾者的服务。然而，扩大对未被充分认识的照顾者（如支持现役或退伍军人父母的军人子女）的理解和纳入需要时间，理解本身照顾非军人家庭成员的退伍军人的需求也是如此。作为一个仍在研究不足的新兴领域，追踪和分析将家庭成员作为退伍军人照护团队一部分的做法如何在VA内外运作将至关重要。如上所述，退伍军人获得照顾服务和家庭包容性支持服务的途径仍在发展和扩大。随着这一进程的继续，记录如何将18岁以下的受抚养人等家庭成员纳入护理培训和支持服务，以及这对VA内外的照顾系统产生的影响将非常重要。

结论与意义

本评论通过证据表明，将家庭成员纳入退伍军人心理健康治疗、医疗决策和照顾者支持规划，将使退伍军人及其家庭受益。文章列举了“家庭力量计划”、“认知行为联合疗法”、“关怀辅导”和“Caregivers FIRST”等有效项目作为范例，展示了家庭成员如何在VA系统内被纳入和支持。此外，文章概述了认可包括退伍军人子女在内的非正式照顾者，通过识别儿童试图满足的关键服务需求以及减轻照顾负担和压力，将整体改善退伍军人结局。在全美范围内，随着本文概述的各项立法法案的出台，各州已开始设计和提出法案，以更全面地将家庭成员纳入退伍军人相关规划中。然而，正如本特刊中的文章所强调的，将家庭成员（超越配偶或正式照顾者）纳入研究和实践对退伍军人的健康和福祉至关重要。最后，在这些项目的实施方面需要更多研究。目前，这些项目的可及性和利用率因地点而异，仍然是一个问题。通过完成所有这些工作，我们都可以为履行VA使命、坚守林肯总统的承诺做出贡献，服务于那些曾经服役的人、他们的家人和照顾者。这项研究强调了采取系统性行动，构建真正以家庭为核心的退伍军人全面支持网络的重要性与紧迫性。