接受血管加压剂的机械通气脓毒症患者早期肠内营养与死亡率：一项基于MIMIC-IV数据库的回顾性队列研究

《PLOS One》：Early enteral nutrition and mortality in mechanically ventilated septic patients receiving vasopressors: A retrospective cohort study using the MIMIC-IV database

本研究基于MIMIC-IV数据库，回顾性分析接受血管加压素和机械通气的脓毒症休克患者临床结局，发现早期肠内营养（EEN）与28天死亡率显著相关（OR 1.80, 95%CI 1.42-2.27），且在中高剂量血管加压素组（>0.1 μg/kg/min）风险更显著，提示营养时机需个体化评估。

　　在重症监护病房（ICU）中，脓毒症是一种常见的危及生命的临床状况，其特点是宿主对感染的反应失调导致器官功能障碍。随着脓毒症的严重程度增加，尤其是发展为脓毒症休克时，病情的复杂性和死亡率显著上升。脓毒症休克的死亡率接近40%，并且对医疗系统和资源造成沉重负担。这一疾病的病理生理机制涉及微循环功能障碍和组织缺血，而消化道是受影响最严重的器官之一。在脓毒症的早期阶段，肠道的灌注不足和局部缺血可能导致肠道动力障碍、通透性增加，从而引发一系列临床表现，如肠鸣音消失、腹胀、呕吐、胃残留量增加、消化道出血和腹内高压等。

营养支持在危重患者管理中起着至关重要的作用，然而，在脓毒症患者中，尤其是那些需要使用血管活性药物的患者，营养支持的启动和维持面临重大挑战。血管活性药物虽然在维持脓毒症休克患者的循环稳定方面不可或缺，但它们可能影响肠道运动，进而妨碍肠内营养（EN）的实施。因此，关于早期肠内营养（EEN）在脓毒症患者中的作用，目前仍存在争议。EEN被认为有助于维持肠道屏障完整性、调节全身炎症反应以及促进代谢平衡，因此在多项临床指南中被推荐。然而，这些指南也建议在充分的循环复苏和血流动力学稳定后才开始EN，以避免可能的并发症。

本研究利用了MIMIC-IV数据库，对符合脓毒症3.0标准的成年患者进行了回顾性队列分析。这些患者在ICU入院时接受了血管活性药物治疗和侵入性机械通气。研究发现，在未进行加权调整前，EEN与较高的28天死亡率相关（21.9% vs. 15.3%），而在使用逆概率治疗加权（IPTW）调整后，EEN仍与增加的死亡率显著相关（调整后的比值比为1.80，95%置信区间为1.42至2.27）。进一步的分层分析显示，EEN在中等剂量和高剂量血管活性药物组中与增加的死亡率相关，但在低剂量组中未观察到显著差异。这表明，EEN可能对某些特定亚组的患者产生负面影响，尤其是在接受较高剂量血管活性药物治疗的患者中。

研究还探讨了EEN对其他临床结局的影响，包括ICU住院时间、医院住院时间和机械通气时间。结果显示，在存活患者中，EEN与高剂量血管活性药物组的较短医院住院时间相关，而在中等剂量组中，EEN与较长的ICU住院时间相关。这些结果提示，EEN在某些患者中可能有助于康复，但在其他患者中可能与更长的住院时间相关，这可能反映了幸存者偏倚或低风险患者的延迟启动。

从病理生理角度来看，EEN在维持肠道屏障功能、保护黏膜灌注和调节局部免疫方面具有潜在益处。然而，在接受较高剂量血管活性药物的患者中，肠道灌注不足和肠道耐受性下降可能使早期喂养更容易引发并发症，从而影响早期生存率。尽管一些研究认为EEN可能带来免疫和肠道方面的益处，但在早期重症阶段，EEN可能增加代谢负担，特别是在线粒体功能受损的情况下，这种负担可能导致更严重的器官功能障碍。

本研究的结果强调了在脓毒症患者中实施EEN时，需要更加个体化的评估方法。由于不同患者对EEN的反应存在差异，单独依赖血管活性药物剂量作为判断标准可能不够准确。因此，临床决策应综合考虑患者的血流动力学状态、肠道耐受性和营养支持的时机。此外，研究还指出，尽管EEN可能对某些患者有益，但其在高剂量血管活性药物治疗的患者中可能带来更高的死亡风险，这提示在这些患者中应谨慎使用EEN。

本研究的局限性包括其回顾性设计，这可能导致残余混杂因素和模型误设的风险。此外，研究未分析实际达到的营养剂量或热量目标，这可能影响对EEN效果的全面评估。同时，非EEN组的异质性（包括延迟EN、选择性PN或无营养支持）也可能导致混杂。研究还发现，住院时间的分析仅限于存活患者，这可能引入幸存者偏倚，因此不能直接反驳28天死亡率的结果。未来的研究应关注识别能够指示危重患者从分解代谢向合成代谢过渡的生物标志物，从而实现更精准和个性化的营养干预。同时，需要更大规模、设计更严谨的多中心试验来评估不同营养策略对患者生存率、免疫功能和康复的影响。这些研究将有助于制定更加科学和合理的临床指南，指导临床医生在脓毒症休克患者中合理应用EEN。