世界卫生组织（WHO）针对疑似结核病儿童的结核病治疗决策算法的诊断准确性：一项基于个体参与者数据的荟萃分析

《PLOS MEDICINE》：Diagnostic accuracy of the WHO tuberculosis treatment decision algorithms for children with presumptive tuberculosis: An individual participant data meta-analysis

儿童结核病诊断中WHO推荐的治疗决策算法（TDA）的回顾性外部验证显示，算法A和B的敏感性分别为84.3%和90.6%，但特异性较低（50.6%和30.8%）。算法在识别确诊和未确诊结核病方面表现良好，但可能导致过度治疗，尤其在低风险儿童中。研究强调了需优化算法特异性，整合新型诊断工具，并评估分诊步骤的必要性。

　　儿童结核病（Tuberculosis, TB）仍然是全球儿童健康的主要威胁之一，尤其在5岁以下儿童中，结核病位列十大死亡原因之一。据估计，每年约有125万儿童（<15岁）感染结核病，而2023年全球儿童结核病相关死亡人数占所有结核病死亡人数的15%，这一比例远高于其发病率，反映出儿童结核病诊断和治疗的严重不足。尽管结核病治疗在儿童中具有较高的疗效，但许多儿童因未能及时诊断或治疗而面临生命危险。儿童结核病的诊断尤其具有挑战性，因为其临床表现往往不典型，且微生物学检测的敏感性较低，这使得在资源有限的环境中开展诊断工作更加困难。

世界卫生组织（WHO）在2022年推荐了两种治疗决策算法（Treatment Decision Algorithms, TDAs），旨在帮助医疗工作者在缺乏先进诊断设备的情况下，快速判断儿童是否需要开始抗结核治疗。这两种算法分别适用于具备胸部X光（Chest X-ray, CXR）检查条件的医疗机构和不具备X光条件的基层医疗机构。然而，这些算法的性能尚未在广泛的现实环境中得到充分验证。因此，本研究通过一个包含多个儿童结核病诊断研究的个体参与数据集（Individual Participant Dataset, IPD），对WHO推荐的TDA进行了回顾性外部评估，以探讨其在不同医疗环境中的诊断准确性。

研究共纳入了来自四个大型儿童结核病诊断研究的1,886名儿童，这些研究覆盖了11个国家，其中包括南非、莫桑比克、坦桑尼亚、马拉维、印度、科特迪瓦、乌干达、赞比亚等。研究对象均为疑似肺结核的儿童，年龄在10岁以下，并包括高风险群体，如生活在HIV感染家庭的儿童（CLHIV）、患有严重急性营养不良的儿童（SAM）以及2岁以下的儿童。这些高风险儿童通常需要优先进行结核病诊断，因为他们的病情发展可能更快，且更易出现严重并发症。

在评估过程中，研究者采用了复合参考标准（Composite Reference Standard, CRS），将确诊和未确诊但临床诊断为结核病的儿童归为CRS阳性，而被判断为“不太可能”患有结核病的儿童归为CRS阴性。结果显示，两种TDA的敏感性均较高，分别为84.3%（95% CI: 74.8, 90.6）和90.6%（95% CI: 83.8, 94.7），而特异性则相对较低，分别为50.6%（95% CI: 30.4, 70.7）和30.8%（95% CI: 21.5, 42.0）。这意味着两种算法在识别结核病儿童方面表现良好，但同时也可能导致大量非结核病儿童被误诊为需要治疗，从而引发不必要的治疗行为。

进一步分析显示，对于高风险儿童群体，TDA A的敏感性略低于低风险儿童（83.0% vs. 88.0%），但特异性有所提升（50.0% vs. 36.6%）。而TDA B的敏感性更高，但特异性更低。这表明，TDA A在某些情况下可能更适于特定的医疗环境，尤其是当X光检查可获得时，而TDA B则适用于资源有限的基层医疗机构。然而，无论哪种算法，其特异性均存在较大提升空间，特别是在降低误诊率方面。

在评估过程中，研究者还发现，两种TDA的推荐治疗与当地医疗工作者的实际决策之间存在一定的差异。对于被判断为“不太可能”患有结核病的儿童，超过50%的TDA推荐治疗，但这些儿童并未被当地医生确诊为结核病。这种差异表明，TDA在实际应用中可能比临床经验更倾向于推荐治疗，尤其是在缺乏明确诊断证据的情况下。然而，这种“过度治疗”现象在资源有限的环境中可能被接受，因为早期干预对于高风险儿童至关重要，可以有效预防病情恶化。

值得注意的是，研究中纳入的数据主要来自三级或二级医疗机构，这些机构通常具备更完善的诊断资源和更专业的医疗团队。相比之下，TB-Speed Decentralisation研究则是在基层医疗机构（如社区卫生中心）中进行的，这使得其结果更具代表性，尤其是在评估TDA在低资源环境中的适用性时。尽管如此，研究结果仍显示，两种TDA在不同医疗环境中的表现存在一定的差异，这可能与不同医疗机构的诊断能力和资源水平有关。

此外，研究还探讨了TDA在不同子群体中的表现。例如，在2岁以下儿童、HIV感染者和严重营养不良儿童中，两种TDA的敏感性均较高，而特异性则有所提高。这表明，TDA在识别高风险儿童方面具有一定的优势，但在非高风险儿童中误诊率较高。因此，未来的研究需要进一步优化TDA的特异性，尤其是在低风险儿童中，以减少不必要的治疗行为。

为了提高TDA的诊断准确性，研究者建议将新的诊断工具整合到算法中，例如生物标志物和基于人工智能的影像分析技术。这些工具可以帮助提高TDA的特异性，使其在不依赖X光的情况下也能实现更高的诊断效率。此外，还需要对TDA中的“分诊”步骤进行进一步研究，以确保在实际应用中能够更准确地识别高风险儿童，同时避免对低风险儿童的误诊。

研究的局限性主要体现在数据来源的异质性和研究环境的差异上。由于大多数研究均在高级医疗机构中进行，因此其结果可能无法完全适用于所有医疗环境，尤其是基层医疗机构。此外，由于本研究是回顾性的，无法评估TDA中的分诊步骤，这可能影响其整体诊断准确性。因此，未来的研究应采用前瞻性方法，全面评估TDA的各个步骤，包括分诊、微生物学检测和评分部分，以确保其在不同医疗环境中的适用性和有效性。

总体而言，本研究的结果表明，WHO推荐的TDA在识别儿童结核病方面具有较高的敏感性，但其特异性仍需进一步优化。在资源有限的环境中，这些算法可以作为辅助工具，帮助医疗工作者快速做出治疗决策，从而挽救更多儿童的生命。然而，为了提高其准确性，特别是特异性，还需要引入新的诊断技术，并对算法进行持续的优化和验证。此外，应加强对基层医疗机构的培训和支持，确保TDA能够被有效地应用，并在实际中发挥其应有的作用。