低钾血症与急性发作模式：重度低钠血症患者神经症状的新型风险因素研究

《Clinical Kidney Journal》：Risk Factors for Neurological Symptoms in Hyponatraemic Patients: A Retrospective Cohort Study

本研究针对重度低钠血症（血清钠≤120 mEq/l）患者神经症状的临床预测因素不明确的问题，开展了一项回顾性队列研究。通过对834例患者的分析，发现低血清钾（K+<4.0 mEq/l）、低血清钠（Na+<115 mEq/l）和急性发作模式是神经症状的独立预测因素。该研究为高危患者的识别和个体化钠失衡管理提供了重要依据。

　　

低钠血症是全球住院患者中最常见的电解质紊乱之一，影响着超过20%的住院患者。当血液中的钠离子浓度异常降低时，水分会顺着渗透压梯度进入细胞内，导致细胞肿胀。对于脑细胞而言，这种肿胀尤为危险，可能引发从轻微疲劳、头晕到深度嗜睡、癫痫发作甚至昏迷等一系列神经症状。然而，一个长期困扰临床医生的难题是：为何有些患者的血钠水平已经很低却几乎没有症状，而另一些患者则会出现严重甚至危及生命的神经系统表现？目前，医学界对哪些因素会 predispose（ predispose）患者出现这些神经症状的理解仍然不足。虽然以往有观点认为急性发作或更低的钠水平可能与症状相关，但支持这些观点的证据有限，且其他潜在的决定因素很少被系统研究。因此，明确重度低钠血症患者出现神经症状的风险因素，对于早期识别高危患者、优化临床管理策略至关重要。

为了回答上述问题，研究人员在《Clinical Kidney Journal》上发表了一项回顾性队列研究。该研究旨在深入探讨重度低钠血症患者发生神经症状的相关风险因素。

为开展本研究，研究人员主要应用了以下几项关键技术方法：首先，研究纳入了2014年1月至2024年6月期间在日本两家三级医疗中心（Keio University Hospital 和 Tokyo Saiseikai Central Hospital）确诊为重度低钠血症（血清钠≤120 mEq/l）的834例患者，构建了研究队列。其次，通过系统回顾电子病历收集了患者的基线临床特征、实验室数据及症状信息。第三，运用多变量逻辑回归分析（multivariable logistic regression analysis）来评估各因素与神经症状（定义为严重表现，如呕吐、深度嗜睡、癫痫、昏迷或心肺骤停）之间的独立关联，并对结果进行了广泛的敏感性分析以确保其稳健性。

Characteristics of the Study Population（研究人群特征）

最终纳入分析的834名患者中，中位年龄为73岁，46%为女性，中位血清钠水平为118 mEq/l。根据症状严重程度分组后，48%的患者无症状或仅有轻度症状（如疲劳、头晕），25%有中度症状（如意识模糊、恶心、头痛），26%的患者出现了严重的神经症状。与无症状/轻度或中度症状组相比，严重症状组患者更可能是女性、在门诊环境下发病、表现为急性临床病程，并且其Charlson合并症指数（Charlson comorbidity index, CCI）较低，血清钠、钾和尿素氮水平也更低。

Logistic Regression Analyses（逻辑回归分析）

单因素逻辑回归分析显示，女性、较低的CCI、急性发作、不确定发作、血清钠<115 mEq/l以及血清钾<4.0 mEq/l均与发生神经症状的风险较高相关。在经过多变量调整后，急性发作（比值比OR, 3.92）、不确定发作（OR, 2.05）、血清钠<115 mEq/l（OR, 2.23）和血清钾<4.0 mEq/l（OR, 1.53）仍然是神经症状的独立危险因素。研究人员进行了七项敏感性分析，包括改变结局定义、排除特定亚组患者、调整协变量以及处理缺失数据等，结果均与主要分析一致，证实了研究发现的可靠性。

Discussion（讨论）

本研究通过对约800例重度低钠血症患者进行分析，确定了神经症状的风险因素，是迄今为止该领域规模最大的研究之一。研究不仅证实了先前推测的急性发作和低血清钠的关联，更重要的是首次揭示低血清钾是神经症状的独立危险因素。关于发病机制，急性低钠血症时，大脑缺乏足够时间进行渗透压适应，导致细胞内水分快速涌入和神经元肿胀；而慢性低钠血症则允许脑细胞逐渐排出渗透性物质，减轻脑水肿。更低的血清钠水平可能通过增强跨膜渗透压梯度而加剧细胞水肿。低钾血症的关联则可能源于其对Na⁺-K⁺-ATP酶（Na⁺-K⁺-ATPase）活性的影响，该酶在细胞体积调节中起关键作用，低钾条件下其功能受损可能限制细胞内水分的渗透性外流，从而促进细胞肿胀。此外，神经症状的发生可能还涉及脑水肿之外的机制，如神经递质介导的效应。值得注意的是，本研究未发现女性性别与症状存在显著独立关联，这与以往部分针对术后女性的研究报告不同，可能源于人群差异或多变量调整的影响。

研究结果具有重要的临床意义。低钠血症的临床表现非特异性强，容易导致漏诊或延迟识别。虽然对有症状病例需要及时纠正低钠，但医生往往因担心渗透性脱髓鞘综合征（osmotic demyelination syndrome）而过于谨慎。本研究识别出的风险因素有助于临床医生更准确地评估患者，并在必要时进行及时干预。此外，随着慢性肾脏病和心力衰竭患病率的上升，这些患者不仅易发生低钠血症，也常因使用肾素-血管紧张素系统抑制剂和排钾利尿剂而出现钾平衡紊乱。本研究发现钾水平与症状表现相关，强调了在管理低钠血症时密切关注钾平衡的重要性。

当然，本研究也存在一些局限性。由于其回顾性设计，无法确定关联的方向性，也不能完全排除残留混杂和文档偏倚。缺乏头颅CT或MRI等客观颅内数据，神经症状评估依赖于病历回顾，可能存在不准确和错误分类的风险。尽管研究者将仅在低钠血症期间出现且无法用其他疾病解释的症状归因于低钠血症，但仍不能完全排除其他病理状况的影响。排除了因既存神经功能缺损而无法报告症状的患者，可能引入选择偏倚。研究在日本的三级医院进行，结论外推至其他医疗环境需谨慎。研究未探讨神经症状与后续临床结局的关系，也未详细分析个别神经表现。此外，呕吐既是低钠血症的原因也是其结果，其对钾平衡的潜在影响意味着对观察到的钾水平意义的解释需谨慎。

综上所述，这项研究表明，低血清钾、发作模式以及低血清钠与重度低钠血症患者发生神经症状的风险增加显著相关。在临床实践中意识到这些风险因素，有助于支持对低钠血症进行更恰当的评估和管理，从而可能改善患者预后。未来的研究需要更大规模、前瞻性的设计来进一步验证这些发现并深入探索其背后的病理生理机制。