全甲状腺切除术后放射性碘治疗在侵袭性乳头状甲状腺癌中的作用

《Asian Journal of Surgery》：The role of radioactive iodine therapy after total thyroidectomy in aggressive variant papillary thyroid carcinoma

本研究基于SEER数据库分析946例甲状腺乳头状癌侵袭性亚型（TCV/CCV）患者，发现年龄>50岁及>3个转移淋巴结是关键预后阈值，个体化分层模型显著优于ATA指南，证实RAI对高危患者有效。

　　这项研究探讨了放射性碘（RAI）治疗在甲状腺癌的一种特殊亚型——侵袭性乳头状甲状腺癌（AVPTC）中的应用价值，特别是针对柱状细胞亚型（CCV）和高细胞亚型（TCV）患者。研究团队利用美国国家癌症研究所（NCI）管理的SEER数据库，分析了946例接受全甲状腺切除术的AVPTC患者，并追踪了至少三年的随访数据。研究旨在识别那些最可能从RAI治疗中获益的患者亚组，从而为临床实践提供更个性化的治疗建议。

### 研究背景

乳头状甲状腺癌（PTC）是甲状腺癌中最常见的类型，其10年总体生存率高达97%。然而，某些PTC的组织学亚型，如柱状细胞变体（CCV）和高细胞变体（TCV），表现出更强的侵袭性，预后较差。这些亚型被统称为侵袭性变体乳头状甲状腺癌（AVPTC），在最新的美国甲状腺协会（ATA）指南中被归类为中等风险特征。尽管PTC通常具有良好的预后，但这些侵袭性亚型的患者往往面临更高的复发和转移风险，因此需要更加积极的治疗策略。

CCV的特征是紧密排列的高柱状细胞，具有分层的细胞核，缺乏PTC的典型核特征，如核沟或核内包涵体。这种亚型表现出更高的侵袭性，对传统RAI治疗的反应较差。而TCV则由至少两倍于其宽度的细胞组成，细胞质丰富且呈嗜酸性。TCV具有较强的侵袭能力，常与较低的生存率相关，多见于老年患者，通常需要更激进的治疗，包括广泛手术和RAI治疗。

### 研究方法

研究团队使用SEER数据库中的数据，通过SEER-Stat软件（版本8.3.9）提取了1431例年龄在18岁以上的患者信息，这些患者均接受了全甲状腺切除术并有至少三年的随访记录。在排除了因多原发癌症、生存数据缺失、肿瘤大小未知、淋巴结转移状态不明、RAI治疗信息不全以及接受过化疗的485例患者后，最终纳入分析的患者总数为946例。

研究变量包括人口学特征（如诊断时的年龄、性别）、肿瘤特征（如肿瘤大小、多灶性、局部侵犯、淋巴结转移数量、远处转移）以及治疗信息（如是否接受RAI治疗）。通过使用限制性立方样条（RCS）分析，研究团队识别了年龄和转移性淋巴结数量的非线性预后阈值。此外，还比较了基于ATA指南的分组模型与新提出的RCS分层模型在预测癌症特异性生存（CSS）方面的效果。

### 研究结果

分析结果显示，946例患者中，基于ATA指南推荐的RAI治疗组（n=818）与未推荐组（n=128）在癌症特异性生存（CSS）方面没有显著差异（p > 0.05）。这表明，对于某些患者，按照ATA指南推荐RAI治疗可能并不总是有效的。

通过RCS分析，研究团队发现50岁以上的患者以及转移性淋巴结数量超过3个的患者具有更高的死亡风险。新提出的分层模型在预测CSS方面表现出显著的优越性，其一致性指数（C-index）达到0.77，而ATA模型仅为0.56。这一结果表明，新的分层方法在区分高风险和低风险患者方面更加准确。

进一步的分析表明，RAI治疗在50岁以上且具有超过3个转移性淋巴结或远处转移的患者中显著改善了CSS，其多变量风险比（HR）为0.30（p < 0.01），显示出RAI治疗对这些患者的强大保护作用。然而，在低风险亚组中，RAI治疗并未显著提高生存率。这提示我们，对于不同风险水平的患者，RAI治疗的疗效存在显著差异，因此需要更加个性化的治疗策略。

### 研究讨论

研究结果表明，年龄和转移性淋巴结数量是影响AVPTC患者预后的重要因素。尽管第8版的AJCC分期系统将55岁作为DTC的预后分界点，但本研究发现50岁是一个更为关键的阈值。年龄超过50岁的患者通常预后较差，这可能与肿瘤的侵袭性增强以及治疗反应的降低有关。

此外，研究团队指出，肿瘤大小也是重要的预后指标。TCV患者往往具有较大的肿瘤体积，这可能与其较高的复发率和转移率相关。Kazaure等人曾报道，TCV患者的死亡风险随着肿瘤大小的增加而显著上升，每增加一厘米肿瘤直径，死亡风险提高约29%。这进一步支持了肿瘤大小作为评估患者风险的重要依据。

研究还强调了RAI治疗在不同患者群体中的差异性效果。虽然大多数研究显示，RAI治疗对低风险PTC患者的效果有限，但在某些高风险亚型中，如TCV和CCV，RAI治疗可能具有显著的临床价值。然而，由于这些侵袭性亚型对RAI治疗的反应不一，因此需要更加细致的个体化评估，以确定哪些患者最可能从该治疗中受益。

### 研究结论

研究结论指出，对于年龄超过50岁且具有超过3个转移性淋巴结或远处转移的AVPTC患者，RAI治疗可以显著改善其预后。因此，对于这些患者，应采用个体化的治疗策略，而不是遵循统一的手术加RAI治疗方案。这一发现对于优化甲状腺癌的治疗策略具有重要意义，特别是在处理侵袭性亚型时，能够帮助医生更精准地判断患者的治疗需求。

研究团队还指出，尽管使用SEER数据库能够提供大规模的患者数据，但由于数据库缺乏复发和术后复发率的信息，限制了对RAI治疗长期效果的全面评估。此外，数据库中未提供手术切缘状态、RAI治疗剂量以及血管侵犯等关键信息，这可能影响对治疗效果的进一步分析。因此，未来的研究应结合前瞻性、多中心的临床试验，以更全面地评估RAI治疗在侵袭性甲状腺癌中的作用。

### 研究意义

这项研究为侵袭性甲状腺癌的治疗提供了新的视角。通过引入非线性风险分层模型，研究团队成功识别了那些最可能从RAI治疗中获益的患者亚组。这不仅有助于优化治疗方案，还可能减少不必要的治疗，降低医疗成本和患者的不良反应。此外，研究还强调了个体化治疗的重要性，提醒临床医生在面对侵袭性亚型时，应更加关注患者的个体特征，而非简单地依赖指南推荐。

在实际临床应用中，这项研究的结果可以作为制定更精准治疗策略的依据。例如，对于年龄较大且具有高转移风险的患者，RAI治疗可能是必要的，而对低风险患者则可以考虑其他治疗方式。这种基于风险分层的个体化治疗模式，有望提高治疗效果，同时减少对低风险患者的过度治疗。

此外，研究团队还指出，由于侵袭性亚型的发病率较低，单中心研究往往难以获得足够的样本量来评估RAI治疗的效果。因此，借助大规模、多中心的数据库，如SEER，能够为这类研究提供更为可靠的数据支持。然而，数据库的局限性也提醒我们，未来的临床研究应更加全面，涵盖更多关键变量，以进一步验证RAI治疗的临床价值。

综上所述，这项研究通过分析SEER数据库中的患者数据，揭示了RAI治疗在侵袭性乳头状甲状腺癌中的应用潜力。研究团队提出的非线性风险分层模型，为临床医生提供了新的工具，帮助他们更准确地判断患者的治疗需求。这一研究不仅加深了我们对AVPTC预后因素的理解，也为优化甲状腺癌的治疗策略提供了科学依据。未来的研究应进一步探索RAI治疗在不同亚型中的具体效果，并结合更多临床数据，推动个体化治疗的实施。