我们在实践中如何开始结肠切除术中的体内吻合操作？一项基于真实数据的全国性分析

《Asian Journal of Surgery》：How do we start intracorporeal anastomosis of colectomy in practice? A real-world, nationwide analysis

提高吻合技术及选择合适病例对保证内窥镜结肠吻合术安全性的重要性

　　随着微创外科技术的发展，腹腔内吻合术（Intracorporeal Anastomosis, IA）在结肠手术中的应用逐渐增多。IA技术相比传统的腹腔外吻合术（Extracorporeal Anastomosis, EA）具有一定的优势，例如减少术中出血量、缩短住院时间、加快肠道功能恢复等。然而，IA通常需要更高的手术技巧，且其技术难度会因吻合部位和操作方式的不同而有所变化。因此，如何在临床实践中安全地引入并掌握IA技术，成为许多医院关注的重点。

本研究通过回顾性分析来自日本30家医院的617例IA手术患者数据，探讨了IA在不同医院的引入过程及其与手术技术熟练度之间的关系。研究将每家医院的IA手术案例划分为四个阶段：阶段1为第1至第10例，阶段2为第11至第30例，阶段3为第31至第50例，阶段4为第51例及以后。通过分析不同阶段在手术操作、术后并发症等方面的变化，研究旨在揭示IA技术在临床实践中的学习曲线和适应性。

首先，研究结果显示，随着IA手术数量的增加，各阶段患者的远端切除边缘长度呈现出递增趋势（p = 0.008）。这表明，在早期阶段，医生可能更倾向于保留较长的远端边缘，以减少吻合口复发的风险。然而，随着手术经验的积累，医生逐渐能够更精确地进行切除，从而缩短远端边缘长度。这一变化提示，IA技术的掌握需要一定的熟练度，尤其是在处理复杂的解剖结构时。

其次，不同阶段中吻合方式的选择也发生了显著变化。在阶段1中，重叠吻合术（Overlap Anastomosis）的使用频率为43.4%，而在阶段4中，这一比例上升至89.7%（p < 0.001）。相比之下，功能性端端吻合术（Functional End-to-End Anastomosis, FEEA）的使用频率则从阶段1的29.2%降至阶段4的0.4%（p < 0.001）。这种趋势可能与IA技术的复杂性有关，尤其是FEEA对解剖结构的适应性要求较高，而重叠吻合术则相对容易实施。此外，研究还发现，随着IA手术数量的增加，医生在吻合过程中使用手动缝合技术的比例显著上升，从阶段1的28.3%增长到阶段4的78.7%（p < 0.001）。手动缝合虽然需要更高的操作技巧，但其成本相对较低，且能够提供更精确的吻合效果，这可能也是医生在掌握IA技术后更倾向于采用这一方法的原因之一。

尽管IA技术的使用方式在不同阶段有所变化，但研究发现，术后吻合相关并发症的发生率始终低于2%，且各阶段之间无显著差异（p = 0.948）。这一结果表明，IA技术在临床实践中的安全性得到了保障，即使在早期阶段，医生在操作过程中也能够有效控制并发症风险。然而，值得注意的是，虽然整体并发症率较低，但研究指出，IA技术的学习曲线仍然存在一定的挑战，尤其是在处理高T分期肿瘤时，医生需要更多的经验来确保足够的切除边缘长度，从而降低吻合口复发的风险。

此外，研究还发现，不同阶段的手术方式选择与肿瘤位置、分期等因素密切相关。例如，在阶段1和阶段2，医生更倾向于选择重叠吻合术，而随着经验的积累，FEEA的使用逐渐减少。这可能是因为FEEA在处理某些特殊部位（如横结肠与乙状结肠交界处）时面临较大的技术挑战，而重叠吻合术则更为通用。同时，研究还指出，医生在处理需要同时进行脾曲和结肠曲分离的病例时，更倾向于避免使用IA技术，这可能与手术操作的复杂性以及医生对技术熟练度的考量有关。

在讨论部分，研究进一步分析了IA技术在不同阶段的适应性。例如，在早期阶段，医生可能更依赖于传统的EA方法，而在掌握IA技术后，逐渐转向更复杂的操作方式。此外，研究还指出，虽然IA技术的手术时间与EA技术相比可能有所延长，但其整体效果仍优于EA，尤其是在减少出血量和加快术后恢复方面。因此，IA技术的推广不仅需要医生的技术熟练度，还需要医院在培训和操作流程上的系统支持。

值得注意的是，本研究还揭示了医生在实际操作中如何调整策略以适应IA技术的引入。例如，在早期阶段，医生可能更注重于选择简单的病例，以降低技术难度并积累经验；而在后期阶段，他们则能够处理更复杂的病例，从而进一步提升手术质量。这种逐步进阶的方式有助于医生在实践中逐步掌握IA技术，同时也为其他医院提供了可借鉴的经验。

尽管本研究取得了诸多成果，但也存在一定的局限性。首先，由于研究时间较短，部分医院的数据仅覆盖了IA技术的早期阶段，这可能导致分析结果受到医院个体偏好或培训方式的影响。其次，研究未记录吻合的具体时间，仅提供了总手术时间的数据，这可能影响对IA技术学习效率的准确评估。此外，研究排除了机器人辅助的IA技术，而近年来，机器人手术的应用逐渐增多，其在提高手术精确度和减少医生操作难度方面具有明显优势。因此，未来的研究可能需要进一步探讨机器人辅助IA技术的引入过程及其对医生技术熟练度的影响。

总的来说，本研究为IA技术在临床实践中的安全引入和掌握提供了重要的数据支持。通过分析不同阶段的手术操作和术后结果，研究揭示了医生在学习IA技术过程中的策略调整和适应性变化。这些发现不仅有助于医院制定更合理的IA技术培训计划，也为其他医生提供了实践参考。此外，研究还强调了IA技术在提高手术效果和患者术后恢复方面的潜力，同时指出了其学习过程中需要克服的技术挑战。未来，随着更多医院的参与和新技术的应用，IA技术有望在结肠手术中得到更广泛的应用，并进一步优化其临床效果。