通过定期进行体格检查来减少新生儿不必要的抗生素使用：一项基于人群的研究

《Archives of Disease in Childhood: Fetal & Neonatal》：Serial physical examination to reduce unnecessary antibiotic exposure in newborn infants: a population-based study

新生儿早发败血症早期抗生素暴露减少50%的干预研究显示，通过系列体格检查（SPE）可安全降低抗生素使用率，同时不增加重症监护病房入住率或并发症风险。

　　在新生儿医学领域，早期感染性休克（Early Onset Sepsis, EOS）的诊断一直是一个挑战。尽管抗生素在治疗感染性休克方面具有重要的生命挽救作用，但大量非感染的足月和晚期早产儿却会因为误诊而接受抗生素治疗，这不仅增加了医疗成本，还可能带来抗生素滥用带来的潜在风险。近年来，随着对临床观察方法的不断探索，串行体格检查（Serial Physical Examination, SPE）作为一种非侵入性的临床评估手段，逐渐被应用于新生儿重症监护病房（Neonatal Intensive Care Unit, NICU）中，以期在不牺牲安全性的前提下，减少不必要的抗生素使用。

本研究聚焦于一项多中心干预性研究，旨在评估SPE在挪威六个三级和二级NICU中的应用效果。研究覆盖了超过54,713名出生时胎龄≥34周的新生儿，其中27,385名在基线期接受观察，而27,328名则在干预实施后被纳入分析。研究的核心目标是通过SPE降低早期抗生素暴露率，同时确保对真正感染的新生儿能够及时识别并给予适当治疗。研究发现，实施SPE后，抗生素使用率减少了50%，从1.8%降至0.9%。这一显著下降表明，通过系统的临床观察，可以有效减少不必要的抗生素使用，而不影响感染性休克的识别和治疗效果。

在临床实践中，EOS的早期识别往往依赖于一系列复杂的诊断流程。由于EOS的临床表现可能较为隐匿，且实验室检测手段存在一定的局限性，因此，医生在面对疑似感染的新生儿时，常常会采取较为保守的策略，即在出现任何疑似感染的迹象时就启动抗生素治疗。然而，这种策略可能导致抗生素的过度使用，尤其是在没有明确感染证据的情况下。本研究的结果表明，通过SPE，医生可以在不牺牲诊断准确性的情况下，更加精准地判断是否需要启动抗生素治疗。这不仅有助于减少抗生素的滥用，还可能降低与抗生素使用相关的不良反应和耐药性风险。

SPE的具体实施方式是在新生儿出生后的24至48小时内进行每小时一次的体格检查，重点关注生命体征的变化，包括呼吸、循环、消化系统以及整体状态的评估。这种高频次的观察方法使得医护人员能够更细致地监测新生儿的健康状况，从而避免因误判而给予不必要的抗生素。同时，研究还发现，实施SPE后，虽然抗生素使用率显著下降，但感染性休克的发病率、NICU的住院率以及与感染相关的死亡率和再入院率均保持不变。这说明，SPE在降低抗生素使用的同时，并未影响对真正感染病例的识别和管理，从而保证了临床安全。

值得注意的是，尽管SPE的实施显著降低了抗生素的使用率，但研究中也观察到一些值得进一步探讨的现象。例如，在干预实施后的时期，文化阳性EOS的病例数出现了两倍的增长，尽管这一变化并未达到统计学上的显著性。这可能与研究中对血培养样本量的优化有关。在干预前，血培养的样本量可能不足以准确识别所有感染病例，而干预后的优化策略可能提高了检测的敏感性和特异性，从而使得更多的感染病例被确认。这一现象提示我们，在未来的临床实践中，优化实验室检测方法同样重要，以确保在减少抗生素使用的同时，不遗漏真正的感染病例。

此外，研究还强调了SPE在不同临床环境中的适用性。在一些NICU中，医护人员能够通过SPE更准确地识别感染病例，而在另一些单位中，这种观察方法可能尚未完全普及。这表明，SPE的推广需要根据各医疗机构的具体情况进行调整，并结合其他临床工具和指南，以实现最佳的诊疗效果。例如，NSC（新生儿感染计算器）作为一种风险分层工具，虽然在某些情况下能够帮助医生判断是否需要使用抗生素，但其敏感性较低，导致部分感染病例未能被及时识别。相比之下，SPE提供了一种更为直观和细致的观察方式，使得医生能够更准确地评估新生儿的临床状态，从而做出更合理的治疗决策。

本研究的另一个重要发现是，尽管SPE在减少抗生素使用方面效果显著，但其在不同季节和不同医院之间的应用效果存在一定的差异。例如，在冬季，抗生素的使用率相对较高，这可能与季节性因素有关，如感染性疾病的高发。这种季节性波动提示我们，临床观察方法的实施需要结合当地的流行病学特征，以进一步优化抗生素的使用策略。同时，研究也指出，文化阴性EOS的病例数在干预后有所减少，这可能与SPE提高了对非感染性临床表现的识别能力有关，从而避免了不必要的抗生素使用。

从研究方法的角度来看，本研究采用了多中心、基于人群的干预设计，这使得研究结果具有更强的代表性和可推广性。研究不仅涵盖了不同级别的NICU，还涵盖了不同规模的医院，从而确保了数据的多样性和可靠性。此外，研究中使用的统计过程控制图（Statistical Process Control Chart）有助于评估抗生素使用率的变化趋势，确保干预措施的持续性和有效性。这种分析方法使得研究人员能够直观地看到抗生素使用率随时间的变化，从而判断干预措施是否达到了预期的效果。

研究的局限性也值得重视。尽管SPE在减少抗生素使用方面表现出色，但研究并未完全排除外部因素对结果的影响，例如国家层面的抗生素使用政策或医疗机构内部文化的变化。然而，研究结果的持续性和较低的变异系数表明，SPE的实施确实带来了显著的临床效果。此外，研究并未改变其他临床管理措施，因此可以较为可靠地归因于SPE的实施。

总的来说，本研究为新生儿医学领域提供了一个重要的实践指南，即通过SPE可以在不牺牲临床安全的前提下，有效减少不必要的抗生素使用。这一成果不仅有助于降低医疗成本，还可能改善新生儿的长期健康结局。然而，进一步的研究仍需关注不同胎龄群体的SPE效果，尤其是早产儿的临床表现和管理策略。此外，随着医疗技术的不断发展，结合SPE与先进的实验室检测手段，可能为EOS的诊断和治疗提供更为全面的解决方案。

在实际应用中，SPE的实施需要医护人员的密切配合和系统的培训。特别是在NICU中，护士和医生需要共同参与，确保每次检查都能全面覆盖所有可能的临床表现。同时，家长的参与和支持也是SPE成功实施的重要因素。通过鼓励皮肤接触和允许家长陪伴新生儿，可以增强医患之间的信任，从而提高临床观察的准确性和及时性。

本研究的结果还提示我们，在制定临床指南时，应更加重视临床观察的作用。尽管实验室检测仍然是诊断EOS的重要工具，但其敏感性和特异性有限，无法完全替代临床评估。因此，未来的临床实践应更加注重将SPE纳入EOS的诊断流程中，以实现更为精准的个体化治疗。此外，研究还强调了抗生素使用管理的重要性，特别是在高收入国家，抗生素的使用率远高于实际感染的发病率，这提示我们需要进一步加强抗生素的合理使用，避免不必要的治疗。

从政策层面来看，SPE的推广需要医疗机构的支持和国家层面的推动。通过制定统一的临床指南和培训计划，可以确保所有NICU的医护人员都能熟练掌握SPE的实施方法。同时，国家层面的抗生素使用政策也应与SPE的实施相结合，以实现更广泛的临床应用。例如，在某些地区，由于抗生素使用率较高，SPE的实施可能需要更加严格的监管和培训，以确保其效果的最大化。

最后，本研究的结论表明，SPE是一种安全且有效的临床观察方法，能够显著降低新生儿早期抗生素的使用率，同时不影响感染性休克的识别和治疗。这一成果不仅对临床实践具有重要的指导意义，也为未来的抗生素使用管理提供了新的思路。然而，研究仍需进一步扩展，以评估SPE在不同胎龄群体中的效果，特别是早产儿的临床表现和管理策略。只有通过更多的研究和实践，我们才能更好地理解SPE在不同临床环境中的应用价值，并为新生儿的健康保障提供更为科学的依据。