综述：非小细胞肺癌（NSCLC）的骨转移：现代治疗与支持性护理的范式

《Cancer Treatment Reviews》：Bone metastases in NSCLC: Modern paradigms in management and supportive care

骨转移是晚期非小细胞肺癌（NSCLC）常见并发症，显著影响预后、功能状态和生活质量（QoL）。管理需多模式整合：骨靶向药物（如双膦酸盐、地诺单抗）预防 skeletal-related events（SREs），放疗（单次或分次）和手术（脊柱稳定性评估）处理局部病变，支持治疗包括疼痛管理、营养干预（需关注肌肉质量和骨代谢）及运动处方（需个体化评估）。研究强调多学科协作（MDT）和生活方式干预的重要性，并指出免疫检查点抑制剂与骨靶向药物的协同潜力。建议建立系统化骨管理团队，优化诊断、治疗和随访流程。

　　骨转移（BoMs）在非小细胞肺癌（NSCLC）患者中是一种常见的并发症，其发生率在疾病诊断时约为三分之一，而在整个疾病过程中则可达到35%-60%。骨转移不仅增加了与骨骼相关的不良事件（SREs）的风险，还对患者的预后、身体状况和生活质量（QoL）产生不利影响。SREs包括骨痛、病理性骨折、脊髓压迫和高钙血症等，这些并发症显著降低了患者的生存率和生活质量。因此，NSCLC骨转移的管理需要一个多层次的综合治疗策略，涵盖系统性抗癌治疗、骨靶向药物（BTAs）、局部治疗以及支持性护理措施。

骨转移在NSCLC中的发生率仅次于乳腺癌和前列腺癌，其分类通常包括成骨性、溶骨性和混合型病变。成骨性转移多见于腺癌亚型，而溶骨性病变则更常见于鳞状细胞癌。然而，组织学与骨病变类型之间的明确关联尚未建立。骨转移通常影响多个骨骼部位，脊柱是最常见的受累部位，占约40%，其次是肋骨（20%-27%）和骨盆（17%-22%）。骨转移改变了正常的骨重塑过程，导致骨骼相关不良事件的风险显著增加，进而影响患者的预后和生活质量。

目前，骨转移的管理依赖于多学科治疗策略，包括系统性抗癌治疗（如靶向治疗、免疫治疗和化疗）、骨靶向药物（如双膦酸盐和地诺单抗）、局部治疗（如放射治疗和手术）以及支持性护理措施（如营养支持和物理活动）。随着创新抗肿瘤疗法的发展，如靶向治疗和免疫治疗，这些方法在延长生存期和改善生活质量方面取得了显著进展。然而，这些疗法也可能增加骨转移的发生率，特别是在晚期NSCLC患者中，骨转移与较差的预后相关，而这些疗法在骨转移患者中的临床效果仍需进一步明确。

在诊断方面，骨转移的评估通常包括影像学检查，如X线、CT、MRI和PET。这些技术能够提供互补的信息，帮助医生更准确地诊断和监测骨转移。骨扫描和PET扫描在评估骨骼受累范围方面尤为重要，尤其是在怀疑脊髓压迫的情况下。然而，生物化学标志物如碱性磷酸酶（ALP）和钙水平虽然可以提供一定的预后信息，但它们的敏感性和特异性较低，因此在常规随访中仅用于预后推测，而非确诊。临床研究表明，某些临床特征，如年龄大于65岁、非腺癌组织学、ECOG表现状态（PS）大于2以及内脏转移，与较差的预后相关。此外，骨转移的进展和发生率与患者的整体状况和肿瘤特征密切相关。

在治疗策略上，骨靶向药物（BTAs）是主要的骨特异性治疗手段，通过抑制破骨细胞活性，减少骨骼相关并发症，帮助维持骨骼完整性。双膦酸盐和地诺单抗是常用的BTAs，前者通过直接细胞毒性作用，而后者通过抑制RANKL信号通路来减少骨吸收。尽管这些药物在临床试验中显示出对减少SREs和延缓其发生时间的有效性，但其在NSCLC患者中的具体疗效仍需进一步验证。在某些研究中，地诺单抗显示出与唑来膦酸相当的疗效，甚至可能在某些情况下更优。然而，由于临床试验的样本量和随访时间有限，这些结果仍需谨慎解读。

放射治疗在骨转移的管理中也扮演着重要角色，既可以作为姑息治疗以缓解疼痛，也可以作为局部治疗以防止神经症状。在脊髓压迫的情况下，放射治疗应尽快进行，以优化神经功能。对于寡转移患者，局部治疗（如立体定向消融放射治疗SABR）可能与系统治疗相结合，以提高局部控制率和延缓疾病进展。然而，对于无症状患者，放射治疗的预防作用仍需进一步研究。此外，关于传统放疗与立体定向放疗（SBRT）的比较，目前尚无明确结论，但某些研究表明SBRT在缓解疼痛方面可能更有效。

外科和神经外科干预在骨转移的管理中同样重要，尤其是在出现病理性骨折或机械不稳定的情况下。手术通常用于缓解症状、恢复功能和预防SREs。然而，手术决策需综合考虑患者的预后、系统治疗反应、骨质量以及术后恢复的可能性。脊柱不稳定性肿瘤评分（SINS）是评估脊柱稳定性的重要工具，有助于决定是否需要手术干预。尽管SINS已被广泛验证，但其主观性可能影响结果的可重复性，因此需要结合多学科的临床判断。

支持性护理措施，包括疼痛管理和营养支持，对骨转移患者至关重要。疼痛管理通常采用多模式策略，结合药物治疗（如阿片类药物和非甾体抗炎药）和非药物治疗（如放射治疗、骨靶向药物和物理治疗）。营养支持方面，营养不良在肺癌患者中非常常见，尤其是在晚期阶段，可能影响患者的治疗耐受性和预后。因此，推荐每日摄入25-30千卡/公斤和1.5克蛋白质/公斤，以维持肌肉质量。此外，维生素D和钙的补充对于维持骨骼健康和预防低钙血症至关重要。

物理活动在骨转移患者的管理中也显示出积极影响。研究表明，规律的体育锻炼可以改善患者的身体功能和生活质量，甚至可能对缓解疼痛有帮助。尽管一些医生对骨转移患者进行体育锻炼存在顾虑，但多项随机试验显示，体育锻炼与骨转移相关的不良事件（如SREs）无显著关联。因此，体育锻炼应被视为一种安全有效的治疗策略，特别是在肿瘤控制良好的患者中。然而，需要根据患者的具体情况和病变部位进行个性化评估，以确保安全性和有效性。

总体而言，骨转移的管理需要一个综合的多学科团队，包括肿瘤科医生、放射肿瘤科医生、骨科和神经外科医生、放射科医生、核医学医生以及营养师和运动康复专家。这种协作模式有助于提供统一和积极的治疗框架，确保患者得到全面的评估和个性化的治疗决策。建立专门的骨转移团队和定期的多学科讨论，对于优化骨转移患者的治疗效果和生活质量具有重要意义。因此，将多学科骨转移团队的设立作为肺癌治疗的标准实践，是未来需要努力的方向。