甲状腺乳头状癌亚型共存对临床特征的叠加影响：一项基于26449例患者的横断面研究

《The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism》：Impact of Subtype Variability on Clinical Features in Papillary Thyroid Cancer

本研究聚焦甲状腺乳头状癌(PTC)亚型共存的临床意义，通过分析26449例手术患者数据发现，混合亚型患者（尤其常规型+侵袭性亚TC）较单一亚型呈现更侵袭性特征（如淋巴结转移率更高）。该成果为PTC亚型共存患者的术后风险分层提供了关键循证依据，对个体化诊疗策略制定具有重要临床价值。

　　

在韩国，甲状腺癌的年度发病率呈现持续上升趋势。根据癌症统计报告，2000年有12649例患者被诊断出甲状腺癌，而到2019年这一数字已增长至30676例，增长超过两倍。这种上升趋势主要归因于早期诊断技术的进步和高分辨率超声诊断技术的广泛应用。

甲状腺乳头状癌(Papillary Thyroid Cancer, PTC)是甲状腺癌中最常见的类型，其内部存在多种组织学亚型。2022年世界卫生组织(WHO)甲状腺肿瘤分类系统将PTC亚型主要分为侵袭性和非侵袭性两大类（不包括常规型）。侵袭性亚型（如弥漫硬化型、高细胞型、靴钉样亚型等）通常具有较大的肿瘤尺寸、甲状腺外扩展和淋巴结转移等特征，在男性和相对年轻的患者中更为常见。而非侵袭性亚型（如滤泡型、囊性型、嗜酸细胞型等）则表现出较低的淋巴结转移率和甲状腺外侵犯。

临床上，PTC患者常常同时存在不止一种亚型，很多时候侵袭性或非侵袭性亚型会与常规型同时出现。虽然已有许多研究分析了侵袭性和非侵袭性亚型的临床特征，但尚无研究重点关注同时存在多种亚型的患者群体。这一问题的重要性在于，了解亚型共存对临床特征的影响，可能对患者的治疗决策和预后评估产生重要影响。

为了填补这一研究空白，来自延世大学医学院的研究团队在《The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism》上发表了一项大规模横断面研究，旨在分析多种PTC亚型共存患者的临床特征，并与单一常规型、侵袭型或非侵袭型亚型患者进行比较。

研究人员主要采用了回顾性横断面研究设计，对2009年1月至2021年12月期间在韩国江南Severance医院甲状腺癌中心接受甲状腺手术的26449例PTC患者数据进行分析。所有病理报告均经过重新审阅，PTC亚型根据2022年WHO甲状腺肿瘤分类标准进行分类。研究将患者分为5组：单纯常规型组(C)、单纯侵袭型组(A)、单纯非侵袭型组(N)、常规型+侵袭型组(AC)和常规型+非侵袭型组(NC)。研究收集了人口统计学资料、手术方式、最终病理结果、复发情况等数据，使用SPSS统计软件进行分析，采用Fisher精确检验、卡方检验和t检验比较组间差异。

研究结果显示，不同亚型组间的临床特征存在显著差异。侵袭型组(A)患者平均年龄最低(37.50岁)，且男性比例最高(30.89%)。当侵袭型亚型与常规型共存时(AC组)，患者表现出比单纯常规型组(C)更具侵袭性的临床特征。相反，当非侵袭型亚型与常规型共存时(NC组)，其临床特征比单纯非侵袭型组(N)更具侵袭性，但比单纯常规型组温和。

在肿瘤特异性特征方面，甲状腺包膜侵犯比例在侵袭型组(A)最高(63.25%)，并随着组别从左至右(A→AC→C→NC→N)呈现逐渐降低的趋势。侧颈淋巴结清扫的比例同样在侵袭型组(A)最高(48.46%)，并在后续组别中呈现下降趋势。

转移性中央区淋巴结平均数在侵袭型组(A)最高(5.376个)，并在从左至右的组别中逐渐减少。肿瘤多发性（单侧和双侧）在混合亚型组(AC和NC)中高于同质亚型组(A、C和N)。比较同质组发现，癌症多发性在侵袭型组(A)最高，在非侵袭型组(N)最低。

肿瘤大小方面，各组间未发现明显规律性差异，其中常规型+侵袭型组(AC)肿瘤尺寸最大(1.86cm)，而单纯常规型组(C)最小(0.91cm)。研究人员认为这一异常趋势可能与滤泡型亚型（非侵袭性亚型中最常见的亚型）通常尺寸较大有关。

复发率在侵袭型组(A)最高(5.93%)，但由于复发事件数量有限，未能建立明显的组间模式。

研究讨论指出，当PTC亚型共存时，观察到的临床特征主要受更具侵袭性的亚型影响。混合亚型患者（常规型+侵袭型）比单纯常规型患者表现出更具侵袭性的临床特征；同样，混合亚型患者（常规型+非侵袭型）比单纯非侵袭型患者表现出更具侵袭性的特征。

研究还发现，多发性比率在异质组(NC和AC)高于同质组(N、C和A)，这表明不同亚型存在于独立肿瘤中的情况比单一肿瘤内含多种亚型更为常见。病理结果统计分析显示，在894例混合亚型患者中，仅有33例在单一肿瘤内存在两种或以上亚型。

对于同时存在侵袭性和非侵袭性亚型的患者组(AN)，因患者数量过少(15例)未能进行有意义的统计分析，这表明此类组合在临床实践中相对罕见。

细针穿刺活检(FNAB)作为甲状腺结节诊断的常用筛查工具，在区分PTC亚型方面存在局限性，因为它主要依赖细胞学而非组织结构特征。近年来，利用FNAB样本进行BRAF、RAS等突变分析的分子诊断技术作为辅助工具日益普及，未来整合分子谱分析与细胞学结果的诊断算法可能增强PTC亚型的术前预测能力。

本研究结论表明，当PTC亚型共存时，临床特征更严重于单一亚型患者，提示对此类患者的术后管理需更加谨慎。总体而言，混合亚型患者具有比单一亚型患者更严重的临床特征，表明术后管理需要谨慎对待。

该研究的实际意义在于为临床医生提供了关于PTC亚型共存对疾病行为影响的重要见解，有助于更准确的风险分层和治疗决策。对于病理报告中显示多种亚型共存的PTC患者，应考虑其可能具有更具侵袭性的疾病过程，从而可能需要更密切的随访和更积极的治疗策略。

然而，该研究也存在一些局限性，包括单中心回顾性设计可能限制结果的普遍性；各组患者数量差异显著；在混合亚型组中未评估各亚型的相对大小比例。未来通过多中心或全国性前瞻性队列研究，结合更长期的随访数据，将有助于进一步验证亚型组合对长期生存和复发的影响，从而更精确地将亚型信息整合到临床决策模型中。