孤立性肌肉结节病：以复发性PTH非依赖性高钙血症为罕见病因的病例报告与机制探讨

《JCEM Case Reports》：An Unusual Etiology of Recurrent Parathyroid Hormone–Independent Hypercalcemia

本文报道了一例罕见的孤立性肌肉结节病，该病以复发性PTH非依赖性高钙血症为唯一临床表现。研究人员通过18F-FDG PET-CT及肌肉活检证实了诊断，并发现短期糖皮质激素治疗可迅速缓解高钙血症。该研究强调了在不明原因高钙血症的鉴别诊断中，需警惕这种无典型肌肉症状的罕见病因，并证实了18F-FDG PET-CT在定位病灶中的关键价值。

　　

论文解读

在临床内分泌科，高钙血症是一个常见的“警报信号”，其背后可能隐藏着从原发性甲状旁腺功能亢进到恶性肿瘤等多种病因。当医生发现患者的甲状旁腺激素（PTH）水平被抑制时，诊断思路便转向了PTH非依赖性高钙血症的范畴。在这一领域，由肉芽肿性疾病（如结节病）引起的1,25-二羟基维生素D（1,25(OH)₂D）升高是一个重要的鉴别诊断。然而，典型的结节病通常伴有肺部、皮肤或眼部等全身多系统受累，高钙血症往往只是其众多表现之一。

但医学的复杂性在于，总有一些病例会打破常规。试想，如果一种疾病仅累及肌肉，且患者没有任何肌肉疼痛、无力或肿块的症状，唯一的“信号”就是反复发作的、危及生命的高钙血症，这无疑会给诊断带来巨大的挑战。这种“沉默”的肌肉病变，正是由Simran Thakkar等研究人员在《JCEM Case Reports》上报道的一例罕见病例的核心特征。该研究不仅揭示了一种极其罕见的结节病表现形式，更强调了现代影像学技术在定位隐匿病灶中的关键作用。

主要技术方法

本研究为单例病例报告，主要技术方法包括：1. 生化检测：通过检测血清钙、PTH、1,25(OH)₂D、乙酰胆碱酯酶（ACE）及肌酸磷酸激酶（CPK）等指标，明确高钙血症的生化特征。2. 影像学检查：利用18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）正电子发射断层扫描-计算机断层扫描（PET-CT）进行全身筛查，定位代谢异常活跃的病灶。3. 组织病理学检查：在超声引导下对代谢活跃的肌肉进行活检，通过苏木精-伊红（H&E）染色、抗酸染色及过碘酸-雪夫（PAS）染色进行病理诊断及鉴别诊断。

研究结果

1. 病例特征与生化异常

该病例为一名65岁女性，在7年前因乏力首次被发现患有高钙血症。当时实验室检查显示，其血清总钙高达13.68 mg/dL，而PTH被抑制在8 pg/mL，符合PTH非依赖性高钙血症的特征。进一步检查发现，其血清ACE和1,25(OH)₂D水平均显著升高，提示存在肉芽肿性疾病的可能。在本次复发时，患者表现为体重减轻和厌食，其生化指标与7年前高度相似，再次证实了高钙血症的复发。

2. 影像学定位与鉴别诊断

在两次发作期间，患者均接受了18F-FDG PET-CT检查。令人惊讶的是，两次扫描均未发现肺部、纵隔或腹部等结节病常见受累部位的异常代谢。相反，影像学显示，放射性示踪剂在轴心及四肢肌肉中呈弥漫性、对称性摄取增高，尤其在椎旁肌、臀肌和大腿肌肉中最为显著。这一发现将诊断的焦点从传统的系统性结节病，引向了极为罕见的“孤立性肌肉结节病”。

3. 组织病理学确诊

为了获得病理学证据，研究人员对患者右侧中段椎旁肌进行了超声引导下活检。病理结果显示，骨骼肌组织中存在由上皮样细胞、多核朗格汉斯巨细胞及周围淋巴细胞、浆细胞浸润组成的肉芽肿，未见坏死或恶性肿瘤证据。抗酸染色和PAS染色均为阴性，排除了结核和真菌感染。这一结果最终证实了“孤立性肌肉结节病”的诊断。

4. 治疗反应与随访

在明确诊断后，患者接受了短疗程的泼尼松（20 mg/天）治疗。结果显示，其血清钙水平在治疗2周内迅速恢复正常。在第一次发作时，激素在6周内逐渐减量，患者随后维持了长达7年的无症状期。本次复发后，再次给予相同方案治疗，同样取得了快速且显著的疗效。在6个月的随访中，患者保持无症状且血钙正常。

结论与讨论

本研究报道了一例极其罕见的、以复发性PTH非依赖性高钙血症为唯一临床表现的孤立性肌肉结节病。该病例的独特性在于其长达7年的无症状间歇期，以及两次发作时均通过18F-FDG PET-CT精准定位至肌肉病灶，并通过肌肉活检获得病理确诊。

研究团队在讨论中指出，尽管尸检研究显示结节病累及肌肉的比例很高，但绝大多数为无症状的亚临床受累。而出现症状的肌肉结节病通常表现为肌痛、肌无力或可触及的结节，且多伴有其他系统受累。相比之下，本文报道的“孤立性肌肉结节病”具有鲜明的特征：患者无任何肌肉症状，肌酸磷酸激酶（CPK）水平正常，但高钙血症是其核心且唯一的临床表现。

该病例的成功诊断，凸显了18F-FDG PET-CT在不明原因高钙血症鉴别诊断中的巨大价值。当常规检查（如胸部CT、腹部超声）未能发现病因时，PET-CT能够揭示隐匿的、代谢活跃的肉芽肿病灶，从而为有创活检提供精准的靶点。此外，该病例对糖皮质激素治疗反应迅速且显著，这进一步印证了结节病相关高钙血症的病理生理机制——即由肉芽肿内活化的巨噬细胞不受调节地产生1,25(OH)₂D，而糖皮质激素能够有效抑制这一过程。

综上所述，本研究不仅为临床医生提供了一种新的鉴别诊断思路，也强调了在PTH非依赖性高钙血症的诊疗流程中，应将孤立性肌肉结节病纳入考虑，并积极利用18F-FDG PET-CT等先进影像学手段进行排查。