下颌第二乳磨牙拔除对先天性第二前磨牙缺失患者牙槽骨变化的长期随机对照研究

《European Journal of Orthodontics》：Dentoalveolar changes following extraction of mandibular primary second molars in patients with congenitally missing second premolars—a longitudinal randomized controlled trial

本刊推荐：针对先天性下颌第二前磨牙缺失的临床管理难题，研究人员通过前瞻性随机分口设计，系统评估了拔除下颌第二乳磨牙对颌面骨骼和牙齿位置的长期影响。研究发现该干预可诱导下颌切牙舌倾(ILi/ML:-1.71°)和后缩(ii-B:-0.85mm)，导致覆盖(overjet)和覆颌(overbite)轻度增加，但未产生有害骨骼效应，为早期阻断性治疗提供了循证依据。

　　

当小朋友的牙齿"种子"先天缺失时，口腔医生们面临着一个关键抉择：是保留乳牙暂时维持平衡，还是主动干预为恒牙列发育创造空间？在斯堪的纳维亚人群中，约有3%的个体面临下颌第二前磨牙(Premolar)先天性缺失的困扰，其中近半数为双侧发生。这种发育异常通常在8-9岁时期被发现，此时本该矿化的恒牙胚始终未见踪影。传统的处理方案包括保留健康的第二乳磨牙，但长期追踪显示这些乳牙可能逐渐低咬合、牙根吸收或骨性粘连，反而增加后续治疗难度。

在此背景下，拔除下颌第二乳磨牙作为一种早期阻断性干预措施备受关注。理论上，在第二恒磨牙萌出前移除乳磨牙，可引导第一恒磨牙自然近中移动，实现空间的自发性闭合。然而，这种看似简单的操作背后隐藏着诸多未解之谜：拔牙究竟会如何影响颌面骨骼的生长发育？是否会导致前牙排列的连锁反应？针对这些核心问题，Shaker Nawaia等研究团队在《European Journal of Orthodontics》发表了为期4年的随机对照试验，为临床决策提供了重要证据。

研究采用分口设计随机分配40名9-12岁患者接受传统拔牙或半切术(hemisection)，通过头影测量(cephalometric analysis)和模型分析系统评估牙颌变化。关键技术包括：使用在线工具实现随机分组与分配隐藏；采用FACAD?软件进行头影测量追踪；通过牙颌模型数字化测量残余空间；以瑞典历史正常颌人群作为对照；由不知分组情况的独立 examiner 完成所有测量以确保盲法原则。

主要研究结果

骨骼变化方面，拔牙组显示上颌骨(SNA角)和下颌骨(SNB角)均出现前向生长(P<0.0001)，下颌平面角(NSL/ML)减小2.19°表明下颌向前旋转。与对照组相比，这些生长变化更为显著(P<0.001)，但研究者认为这主要源于年龄差异和自然生长而非拔牙本身效应。

牙齿位置变化尤为显著：下切牙呈现明确舌倾(ILi/ML:-1.71°)和后缩(ii-B:-0.85mm)，导致覆盖增加0.55mm，覆颌增加0.43mm。

与对照组相比，这些齿性变化具有统计学显著性(P<0.01)。值得注意的是，残余空间大小(平均9.56±4.65mm)与头影测量变化无显著相关性，仅SNA和SNB角呈现微弱相关。

讨论与结论

本研究首次系统阐明了拔除下颌第二乳磨牙对颌面发育的双重影响：一方面，操作确实引发了可预测的齿性变化——下切牙舌倾和后缩导致覆盖覆颌轻度增加；另一方面，这些变化幅度有限(0.4-0.5mm)，临床意义相对较小，且未观察到有害的骨骼效应。这一发现修正了既往认知，Lindqvist等学者曾认为此类干预对前牙关系影响微弱，但本研究的精密测量揭示了确切的生物力学连锁反应。

尤为重要的是，垂直向控制需要特别关注。研究结果与Richardson早期发现相呼应，证实拔牙可能加剧深覆颌倾向。因此对于已存在深咬合的患者，单纯拔除第二乳磨牙可能加重矢状与垂直向不调，此时应考虑保留乳磨牙或配合固定矫治器进行精确控制。

研究的临床价值在于为个体化治疗提供了循证依据：对于多数患者，早期拔除乳磨牙是实现空间闭合的可行方案，其引发的齿性代偿在可接受范围内；而对于高角病例或深覆颌患者，则需谨慎评估或配合垂直向控制装置。这种精准化决策模式标志着先天性缺牙管理从经验性治疗向证据指导实践的重要转变。

作为一项设计严谨的长期随访研究，其前瞻性随机设计、盲法评估和历史对照设置均保证了证据的可靠性。虽然对照组存在年龄差异等局限，但研究仍为领域提供了迄今最全面的生物力学证据链。未来研究可进一步探索不同生长型患者对拔牙的差异化反应，以及早期干预对成年后修复治疗的影响，最终构建全生命周期的缺牙管理路径。