高风险老年患者胃扭转的经皮内镜胃固定术

《ACG Case Reports Journal》：Percutaneous Endoscopic Gastropexy for Gastric Volvulus in a High-Risk Older Adult Patient

胃扭转经皮内镜胃固定术预防复发的可行性病例分析。78岁女性患者行内镜减术联合经皮内镜胃固定术，使用4点锚定技术（前壁及角切迹）固定胃体，术后13天拆除缝线，2个月无复发。该微创方法可有效预防老年高危患者的胃扭转复发。

　　胃部扭转是一种较为罕见的临床状况，指的是胃部在解剖结构之外发生异常旋转，从而导致梗阻。这种情况可能发生在老年人或神经功能受损的患者身上，尤其是那些活动能力受限、肌肉力量减弱的人群。尽管手术固定是预防胃部扭转复发的常见手段，但在某些高风险患者中，例如年纪较大、身体状况较差、对手术耐受性低的个体，手术可能并不适合，因此需要寻找其他替代方案。本文报告了一例78岁女性患者的胃部扭转病例，她在接受内镜减压治疗后，通过一种微创的内镜胃固定术成功避免了病情的再次发作，为高风险患者提供了一种新的治疗选择。

胃部扭转的病因多种多样，包括胃部韧带松弛或断裂、横膈膜缺陷（如食管裂孔疝）、肿瘤、粘连以及胃下垂等。在这些因素中，某些情况如胃部支撑结构的异常或腹腔内其他器官的异常位置，可能导致胃部旋转超出正常范围。根据Singleton分类，胃部扭转可以分为器官轴向（organoaxial）、系膜轴向（mesenteroaxial）以及混合型三种类型。器官轴向的胃部扭转是指胃部沿着其纵向轴线旋转，而系膜轴向的胃部扭转则是沿着横向轴线发生。本病例属于器官轴向类型，这种情况在临床上相对少见，但同样需要引起重视。

在临床表现方面，急性胃部扭转通常呈现为Borchardt三联征，即严重的上腹部疼痛、无成效的呕吐动作以及无法通过鼻胃管进行胃部减压。这些症状提示胃部可能发生了严重的扭转，需要及时处理以防止进一步的并发症。影像学检查，特别是增强型计算机断层扫描（CT），在诊断胃部扭转中具有重要价值，可以清晰地显示胃部的异常位置以及胃底和胃窦的倒置情况。在本例中，CT检查显示胃部存在明显的扩张，同时伴有胃底和胃窦的倒置，以及脾脏向右偏移，进一步确认了胃部扭转的存在。

对于胃部扭转的初步治疗，通常包括胃部减压和内镜减压。然而，即使症状得到缓解，复发的风险依然较高，可达64%。因此，为了防止复发，需要进行胃部固定。传统的手术胃固定方法包括开腹或腹腔镜下的胃固定术，这些方法虽然有效，但需要全身麻醉，对身体状况较差的患者而言可能存在较高的手术风险。相比之下，经皮内镜胃固定术（percutaneous endoscopic gastropexy）是一种微创的选择，特别适用于那些手术风险较高或不适合全身麻醉的患者。该技术最初是为胃造瘘术（gastrostomy）设计的，但在胃部扭转的治疗中也展现出良好的应用前景。

本病例中，患者为一位78岁的女性，因反复呕吐和口服摄入减少而入院。她的病史包括痴呆症、直肠脱垂手术、小肠粘连性梗阻以及骨质疏松症。她完全依赖护理人员照顾，体重指数（BMI）仅为14.9 kg/m2，提示她存在严重的营养不良和身体虚弱。腹部轻微膨胀，但无压痛。实验室检查结果显示C反应蛋白和乳酸水平略有升高，提示可能存在轻度炎症反应或组织缺氧。经过影像学检查确认胃部扭转后，医生选择了内镜减压作为初步治疗手段，并在减压成功后，实施了经皮内镜胃固定术。手术过程中使用了通常用于胃造瘘术的固定装置，通过二氧化碳充气和静脉注射地西泮（midazolam）进行镇静，而没有使用预防性抗生素。术前通过透光检查和手指按压确认了胃部与腹壁之间没有其他器官嵌入，确保了手术的安全性。

在胃部固定过程中，医生选择了4点固定策略，即在胃体的前壁和角切迹附近各设置两个固定点。这种固定方式被认为能够增强胃部的稳定性，特别是在处理器官轴向的胃部扭转时，由于其旋转方向与胃部的长轴一致，固定难度较大，因此需要更多的固定点来确保胃部位置的长期稳定。手术使用了3-0尼龙缝线进行固定，术后第13天移除了缝线，并在第14天出院。由于患者长期居住在机构中，且出院后难以进行门诊随访，因此在出院时嘱咐其主治医生，如出现与复发相关的症状（如呕吐或腹痛），应及时联系并重新评估。

术后患者恢复良好，未出现任何与手术相关的并发症。她能够恢复口服进食，并在术后13天移除了缝线。然而，由于患者在术后两个月因其他原因去世，因此无法进行长期随访。尽管如此，她的家属报告称，她在去世前虽然有食物摄入减少的情况，但并未出现呕吐或腹痛等复发症状，这表明该手术在短期内是安全有效的。

在讨论部分，文章强调了胃部固定术在胃部扭转治疗中的重要性。对于器官轴向的胃部扭转，传统的手术固定方式可能并不适用，而经皮内镜胃固定术则提供了一种新的解决方案。该技术的关键在于选择合适的固定点和缝线类型，以确保胃部在术后能够保持稳定的位置。研究表明，对于系膜轴向的胃部扭转，通常采用3点固定，而对于器官轴向的胃部扭转，可能需要更多的固定点来增强稳定性。因此，在本例中选择4点固定策略，旨在最大程度地减少胃部再次扭转的风险。

此外，文章还回顾了已有的7例经皮内镜胃固定术治疗胃部扭转的病例，其中所有病例均为系膜轴向类型。本病例是首例成功应用该技术治疗器官轴向胃部扭转的报道，这表明经皮内镜胃固定术的适用范围可能比之前认为的更广泛。在这些回顾的病例中，缝线的移除时间从14天到42天不等，非吸收性缝线通常在1至3周内移除，而吸收性缝线则无需移除。早期移除缝线有助于减轻局部不适，但过早移除可能影响胃部固定的稳定性。因此，建议在术后至少一周后再考虑移除缝线，以确保组织修复和固定效果。

在本病例中，采用的3-0尼龙缝线在术后13天被移除，且患者未出现任何复发迹象。这一结果支持了经皮内镜胃固定术在预防胃部扭转复发方面的有效性。然而，由于缺乏长期随访数据，该技术的远期效果仍需进一步研究。尽管如此，本病例的治疗结果表明，对于高手术风险的患者，这种微创方法可以作为可行的替代方案。

文章还指出，经皮内镜胃固定术可能存在的并发症包括腹膜炎、出血以及胃结肠瘘等。为了避免这些风险，医生在术前进行了透光检查和手指按压，以确认安全的穿刺路径；在手术过程中，通过适当的充气确保视野清晰；同时，轻柔地牵引胃部，以防止过度牵拉导致的组织损伤。这些措施有助于降低手术相关并发症的发生率，并确保手术的安全性。

综上所述，经皮内镜胃固定术为高手术风险的胃部扭转患者提供了一种有效的、微创的治疗选择。尽管该技术在器官轴向胃部扭转中的应用尚属初步，但本病例的成功经验表明，这种策略可能适用于多种类型的胃部扭转。为了进一步推广该技术，需要积累更多的临床经验，并通过前瞻性研究来优化固定策略和缝线管理方案。此外，术后的长期随访也是确保该技术长期效果的重要环节，未来的研究应重点关注如何提高胃部固定术的长期稳定性和安全性，以更好地服务于临床需求。