加拿大中风最佳实践建议：中风后的康复、恢复及社区参与（第二部分）——如何提供中风康复服务以优化功能恢复，第七版（2025年更新）

《American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation》：Canadian Stroke Best Practice Recommendations Rehabilitation, Recovery, and Community Participation Following Stroke, Part Two: Delivery of Stroke Rehabilitation to Optimize Functional Recovery, 7th Edition Update 2025

卒中康复与社区参与指南更新：涵盖上肢功能训练、肩痛管理、痉挛治疗、平衡与运动训练、吞咽困难处理、中枢疼痛缓解及膀胱肠道功能维护，强调多学科协作和远程康复的应用。

　　近年来，随着医学研究的不断深入，加拿大针对中风康复的实践指南也在持续更新，以更好地指导医疗人员和患者及其家属应对中风带来的长期影响。第七版《加拿大中风最佳实践指南》的康复、恢复与社区参与模块为中风患者的康复治疗提供了全面而细致的建议，覆盖了从上肢和下肢功能恢复、平衡与步行能力提升，到吞咽障碍、营养支持、语言与沟通、视觉障碍、排泄功能障碍以及中枢性疼痛等多个方面。这些指南不仅基于最新的临床证据，还充分考虑了患者在康复过程中所面临的身体、心理、社会和环境等多维度挑战，强调以患者为中心的康复体系构建。

中风已成为导致成人残疾的主要原因之一，其影响不仅限于急性期的医疗护理，还延伸至社区康复和长期生活。据统计，2017/18年加拿大有超过108,000人因中风入院，而在2022–2023年，估计有超过969,095人（年龄20岁及以上）正在经历中风带来的长期影响。这些数据反映出中风的高发性和对患者生活质量的深远影响。尽管中风后功能障碍普遍存在，但加拿大各地在提供康复服务和社区支持方面仍存在不均衡现象。因此，指南特别强调了建立协调一致的康复体系，以确保患者在康复早期就能及时获得所需的治疗和支持，从而最大限度地恢复独立性，并重新融入社会生活。

在康复过程中，上肢功能的恢复是至关重要的。研究表明，高达75%的中风患者在急性期会出现上肢功能障碍，这不仅限制了他们完成日常活动的能力，还可能导致疼痛、关节活动受限以及长期功能下降。为应对这些问题，指南推荐了一系列康复治疗方法，如任务特异性训练、约束诱导运动疗法、功能性电刺激、虚拟现实技术、生物反馈、心理意象练习和双侧上肢训练等。这些方法的证据等级不一，其中部分疗法如高强度约束诱导运动疗法已被证实具有较高证据等级，并且适合特定患者群体。此外，指南还强调，康复计划应根据个体情况量身定制，以确保治疗的针对性和有效性。

对于中风后肩部疼痛和复杂区域疼痛综合征（CRPS）的管理，指南提供了具体的建议。肩部疼痛在中风后非常常见，其发生率在22%到47%之间，通常在发病后两周至两个月内出现。肩部疼痛不仅影响康复治疗的参与度，还可能导致住院时间延长、抑郁、睡眠障碍和生活质量下降。因此，指南建议在恢复初期采用关节保护策略，如正确的体位支持、避免被动运动超过特定角度，并且对医护人员、患者及其家属进行相关培训，以防止因不当操作导致的伤害。此外，对于CRPS，指南指出虽然目前尚无明确的治疗方案，但一些辅助疗法如电刺激、针灸和体外冲击波疗法已被认为可能有效，特别是在早期阶段。

中风后的痉挛问题同样需要重点关注。上肢痉挛的发生率在20%到43%之间，而下肢痉挛虽然不如上肢常见，但同样会对患者的运动能力和生活质量产生重大影响。指南建议采用个体化的康复计划，包括物理治疗、药物治疗（如肉毒杆菌毒素注射）和辅助设备的使用。其中，肉毒杆菌毒素注射被广泛用于局部痉挛的治疗，具有较高的证据支持。然而，某些干预措施如全身振动训练和非侵入性脑刺激仍处于研究阶段，尚未在加拿大获得广泛应用。因此，指南建议在临床实践中谨慎使用这些方法，并在有专业支持的情况下进行评估。

在平衡、移动能力和有氧训练方面，指南强调了这些能力对患者独立生活的重要性。中风后，50%至80%的患者会经历不同程度的平衡障碍和移动困难，这通常与肌肉力量下降、感觉功能障碍以及认知功能受损有关。针对这些问题，指南推荐了多种康复策略，如任务特异性训练、有氧训练、抗阻训练、功能性电刺激、步行训练（包括使用减重支持的跑步机）以及虚拟现实等。此外，针对平衡障碍，指南还建议采用坐姿平衡训练、太极和身体感知训练等方法，以提高患者在日常活动中的稳定性。这些策略的实施需要根据患者的具体情况调整，并在康复过程中持续监测其效果。

为了降低跌倒风险，指南提出了一系列预防和管理措施。中风后患者跌倒的发生率较高，尤其是在恢复初期，高达14%至65%的患者可能会发生跌倒。跌倒可能导致严重的身体伤害，如骨折或头部创伤，同时也会影响康复进程和患者的自我效能感。因此，指南建议对所有中风患者进行跌倒风险评估，并根据评估结果制定个性化的预防计划。此外，指南还推荐了包括环境改造、患者教育以及使用辅助设备等措施，以提高患者的活动安全性和独立性。对于已经发生跌倒的患者，应进行全面评估，并根据具体情况调整康复计划，以减少再次跌倒的风险。

在吞咽障碍（即吞咽困难）和营养支持方面，指南指出中风后约37%至78%的患者会出现吞咽障碍，这可能引发吸入性肺炎、营养不良和脱水等问题。因此，早期筛查和干预至关重要。指南建议使用标准化筛查工具进行初步评估，并在必要时转介给专业的吞咽障碍治疗师进行进一步检查和治疗。对于能够通过口服进食的患者，应根据其吞咽能力调整饮食的质地和流质的浓度，以确保安全和营养摄入。同时，指南还提到营养补充和口腔护理的重要性，特别是对于存在吞咽困难的患者，应定期进行口腔卫生干预，并接受相关培训以减少并发症的发生。

语言和沟通障碍是中风患者面临的另一大挑战，其中失语症影响了21%至38%的患者。失语症不仅增加了住院时间，还可能导致抑郁和社交隔离。为改善患者的沟通能力，指南建议尽早进行高强度的语言治疗，并结合支持性对话训练、辅助沟通设备以及计算机辅助疗法等手段。此外，指南还强调了对患者家属进行沟通支持培训的重要性，以帮助他们更好地理解和参与患者的康复过程。同时，所有针对中风患者的医疗信息应以易于理解的形式呈现，以确保患者能够有效获取并利用这些信息。

视觉和视觉感知障碍也是中风后常见的问题，影响超过一半的中风患者。这些障碍可能表现为视力下降、复视、视野缺失、视觉忽略以及感知能力受损。指南建议对所有中风患者进行早期视觉功能筛查，并在发现视觉感知障碍时，使用标准化工具进行进一步评估。针对视觉忽略问题，指南推荐了多种干预措施，如视觉扫描训练、镜像疗法、棱镜适应训练以及身体感知训练等。同时，指南还提到非侵入性脑刺激作为一种潜在的治疗手段，但目前尚未在加拿大获得广泛应用。因此，患者和家属应接受相关教育，以掌握有效的补偿策略。

中枢性疼痛是中风后另一种复杂的神经性疼痛类型，通常与脑干、丘脑或感觉处理区域的损伤有关。这种疼痛具有持续性和严重性，可能表现为烧灼感、刺痛或钝痛，即使对非疼痛刺激也可能产生反应。指南指出，中枢性疼痛的治疗较为困难，但抗癫痫药物（如加巴喷丁类药物）和抗抑郁药（如三环类抗抑郁药、SNRI和SSRI）是目前常用的治疗手段。指南建议对所有中风患者进行中枢性疼痛评估，并在确诊后立即开始低剂量中枢性镇痛药物的试验性治疗。

在膀胱和肠道功能管理方面，指南指出尿失禁是中风后常见的并发症，其发生率在急性期为32%至79%。尽管许多患者在恢复过程中能够重新获得控制能力，但仍有高达25%的患者在六个月后仍存在尿失禁问题。针对这一问题，指南推荐了多种非药物干预措施，如定时排尿、盆底肌训练和经皮电神经刺激等。此外，对于便秘和排便失禁的患者，指南建议采用结构化的干预计划，包括护理评估、患者和家属的教育以及辅助排便技术的使用。这些措施有助于改善患者的生活质量，并减少并发症的发生。

总体而言，这些指南的更新不仅反映了当前中风康复领域的最新研究成果，还体现了对患者整体需求的全面关注。从物理功能的恢复到心理社会支持的加强，指南强调了以患者为中心的康复模式，倡导多学科协作和系统化管理。同时，指南也指出了当前在康复服务可及性和资源配置方面存在的不足，并呼吁进一步的研究以填补知识空白。此外，随着技术的发展，如远程康复和数字健康工具的出现，为中风患者提供了新的康复途径，但这些方法的实施仍需结合患者的具体情况，并考虑技术可及性和患者数字素养等因素。

未来，随着对中风康复研究的不断深入，非侵入性脑刺激、虚拟现实和远程康复等新兴技术有望在中风康复领域发挥更大作用。这些技术不仅可以提高康复的效率，还能帮助患者在恢复过程中更好地参与和适应治疗。然而，这些技术的广泛应用仍需进一步验证其有效性和安全性，并结合实际医疗资源进行推广。此外，指南还强调了医疗系统在提供康复服务方面的重要性，特别是在加拿大这样一个地理环境复杂、部分地区医疗资源有限的国家。因此，建立一个协调一致的康复体系，确保所有患者都能获得高质量的康复服务，是实现中风后最佳功能恢复的关键。

这些指南的发布，旨在推动加拿大各地医疗实践的标准化，减少康复治疗中的差异，并提升中风患者的康复效果。通过整合最新的临床证据和患者的实际体验，指南为医疗人员、患者及其家属提供了科学、实用的康复建议。同时，指南也提醒医疗系统应重视康复服务的可及性和公平性，确保所有患者，无论其居住地或经济状况如何，都能获得所需的康复支持。此外，指南还鼓励医疗工作者在康复过程中关注患者的心理健康和社会融入，以全面提高其生活质量。

总之，这些指南的更新不仅是对中风康复领域现有知识的总结，更是对未来康复实践方向的指引。通过推广这些最佳实践，医疗系统可以更好地应对中风带来的挑战，提高患者的康复效果，并帮助他们更顺利地回归社会生活。同时，指南也呼吁进一步的研究，以探索更有效的康复策略，并改善现有治疗方案的不足。最终，这些指南的目的是为加拿大中风患者提供更加全面、系统和个性化的康复支持，以实现最大程度的功能恢复和生活质量提升。