《术后恶心和呕吐管理第五版共识指南：执行摘要》

《Anesthesia & Analgesia》：Fifth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting: Executive Summary

术后恶心呕吐（PONV）管理需多学科协作，基于风险分层（Apfel评分）和循证医学制定个体化方案。成人推荐联合止吐药（如5-HT3受体拮抗剂+地塞米松）及非药物干预（区域麻醉、补液），儿童采用VPOP/POVOC评分并优化麻醉方式。需平衡疗效、成本及社会因素，研究重点包括基因组学、多模式联合疗法及经济负担评估。

　　术后恶心和呕吐（PONV）是手术和麻醉后常见的不良事件，其管理需要多学科协作，并结合循证医学和适当的机构支持。第五版PONV共识指南汇聚了国际多学科专家团队，对现有科学文献进行系统回顾，旨在提供全面、基于证据的更新指南。本文为该指南的执行摘要，完整指南内容可作为补充数字资料（SDC补充数字内容1，附录1，链接为https://links.lww.com/AA/F568）。本次更新涵盖了PONV的风险因素、风险降低干预措施、用于PONV及术后出院恶心和呕吐（PDNV）的单药和联合用药选择、儿童PONV管理、药经济学以及在增强康复路径（ERP）中的PONV管理。同时，指南还讨论了更新的PONV管理算法的依据。

当前指南的制定遵循Cochrane手册的搜索方法，以及PRISMA 2020报告标准和PRISMA-S扩展用于搜索（SDC补充数字内容1，附录1，链接为https://links.lww.com/AA/F568和SDC补充数字内容2，附录2，链接为https://links.lww.com/AA/F569）。证据质量采用由美国麻醉医师协会（ASA）急性疼痛管理实践指南开发的分级系统，并在前一版PONV共识指南中使用过（SDC补充数字内容3，附录3，链接为https://links.lww.com/AA/F570）。这些分级在文中以加粗形式突出显示。

在指南第一部分中，强调了识别PONV风险的重要性。PONV风险评估工具和风险分层协议已被证明能有效降低PONV发生率（B1）。Apfel等提出的简化风险评分系统可用于指导治疗，降低机构层面的PONV发生率。根据该评分系统，没有风险因素的患者为低风险，具有1至2个风险因素的患者为中等风险，具有3个或更多风险因素的患者为高风险。提醒系统有助于提高对风险分层管理算法的依从性。

自上次PONV共识指南发布以来，文献中报告了若干新的风险因素。一项回顾性研究分析了16万名患者，发现术前身体状况较差（ASA分类3）与PONV发生率降低存在显著关联（B1）。另一项较小的回顾性分析表明，较高的血红蛋白和红细胞压积（Hct）与较低的PONV发生率相关，其中Hct水平高于39.3%时效果最佳（B1）。升高的中性粒细胞/淋巴细胞比值和血小板/淋巴细胞比值均与PONV风险增加有关（B1）。避免术中低血压（B1）和目标导向的血流动力学管理（A1）可能有助于降低PONV风险。Kim等人发现，超重或肥胖患者（BMI >25 kg/m2和>30 kg/m2）相比BMI较低的患者，PONV发生率显著降低（B1）。

某些手术类型与较高的PONV发生率相关，如减重手术、腹腔镜胆囊切除术、泌尿外科手术和膝关节置换术（B1）。乳腺、妇科和产科手术也与PONV风险增加相关（B1）。在人群层面，增加更多风险因素到预测模型中可能不会提高模型的准确性。然而，在呕吐对医疗风险有显著影响的情况下，应考虑在个案基础上增加其他因素。

PDNV（术后出院恶心和呕吐）对患者构成重大风险，因为出院后患者无法获得快速起效的静脉抗恶心药物或直接护理。一项简化PDNV评分系统包括5个风险因素：女性性别、年龄小于50岁、PONV病史、术后麻醉护理单元（PACU）使用阿片类药物以及PACU的恶心。该评分系统显示，0至5个风险因素对应的PDNV发生率分别为约10%、20%、30%、50%、60%和80%。其他风险因素可能包括PDNV病史、手术时间、PACU使用抗恶心药物以及术后疼痛。

在基因组学、遗传学和多态性方面，新兴证据表明PONV风险和抗恶心药物的效果可能受到遗传多态性和基因表达变化（表观遗传学）的影响。这包括影响细胞色素P450（CYP 2D6）、血清素、多巴胺和乙酰胆碱受体活性的遗传决定因素（SDC补充数字内容3，表S2，链接为https://links.lww.com/AA/F570）。然而，目前尚不清楚这些因素如何影响未来的PONV风险分层。

性别、种族和社会决定因素可能对PONV管理产生影响。例如，社会经济地位较低的患者在接受手术后更少获得抗恶心药物，这可能与缺乏特定的妊娠期间PONV预防建议有关。非洲裔美国患者相比白人患者更容易被低估治疗，而高风险的西班牙裔患者则更可能经历PONV。种族差异可通过标准化护理来避免。性别和性别可能影响围术期PONV管理，而跨性别患者可能属于潜在脆弱人群。接受面部性别肯定手术的跨性别患者相比接受口腔和颌面手术的顺性别患者，PONV风险显著增加。

PONV风险降低的措施包括多种干预方式。例如，使用丙泊酚全静脉麻醉（TIVA）单药与使用挥发性麻醉剂加5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂或droperidol相比，PONV风险相似（A1）。丙泊酚TIVA和亚麻醉剂量的丙泊酚输注在与其他抗恶心药物联合使用时效果显著（A2）。有效的镇痛干预措施包括对乙酰氨基酚（A1）、术中酮咯酸（A1）和艾司洛尔输注（A2）。利多卡因输注在腹腔镜腹部手术中可减少PONV风险，但在其他手术类型中效果有限（A1）。非甾体抗炎药（NSAIDs）和环氧化酶-2抑制剂（A1）也被证实对降低PONV风险有效。然而，非选择性NSAIDs可能与胃肠道手术中的吻合口漏有关，因此在使用时需谨慎。一项大型系统综述和荟萃分析（SRMA）发现，低剂量加巴喷丁类药物（如小于300 mg的普瑞巴林）对PONV预防有效。无阿片类药物麻醉在降低PONV方面优于阿片类药物麻醉（A1），但尚不清楚这是否与多模式阿片类药物节约镇痛方案相当。

神经轴麻醉和区域麻醉在降低PONV风险方面也显示出积极作用。硬膜外镇痛可减少PONV发生率（A1），而含阿片类药物的硬膜外混合液与单纯局部麻醉制剂相比，PONV风险更高（B1）。其他有效的区域麻醉技术包括腹横肌平面（TAP）阻滞（A1）、菱形肌阻滞（A1）和连续伤口浸润（A3）。此外，某些非药物干预措施也被证明有效，如术中避免使用一氧化二氮（N2O）可降低PONV风险（A1），而仅在苏醒期使用N2O则对PONV风险无明显影响（A3）。Sugammadex可显著降低PONV的发生率和严重程度（A1），特别是在PACU中。补充晶体液可降低早期和晚期PONV风险（A1），而胶体可能在手术时间超过3小时的大型手术中更为有效（A1）。根据血容量指导的液体治疗可减少PONV风险，并降低抗恶心药物的需求（A3）。值得注意的是，含糖饮料在降低PONV风险方面并不比清液更有效（C1）。一项系统综述和荟萃分析（SRMA）显示，补充氧气对PONV风险没有明显影响（C1）。

在PONV的预防方面，推荐使用两种干预措施，尤其是在成年患者中。抗恶心药物的选择和剂量及使用时间在表格1中有所总结。安全概况在SDC补充数字内容3，表S4，链接为https://links.lww.com/AA/F570中进行了汇总。5-HT3受体拮抗剂在抗呕吐效果上优于抗恶心效果，但可能引起头痛等副作用。奥丹西酮（ondansetron）是美国食品药品监督管理局（FDA）批准的首个5-HT3受体拮抗剂，推荐剂量为4mg静脉注射或16mg口服崩解片（ODT），并在术前1小时给予。奥丹西酮单药预防PONV的效果优于地塞米松，且副作用少于氯丙嗪和droperidol。Palonosetron具有更长的半衰期（约40小时），在预防24小时PONV方面效果优于单剂量奥丹西酮，且与地塞米松效果相当。对于肥胖患者，可能需要调整剂量为1 mcg/kg，以提高疗效而不增加副作用（A3）。其他5-HT3受体拮抗剂如格拉司琼、曲美他嗪和托烷司琼在某些情况下也显示出有效性，但其效果和剂量需根据具体情况确定。

地塞米松推荐剂量为4至8mg，是大型网络荟萃分析（NMA）中预防PONV的五种最有效药物之一（A1）。8mg剂量似乎在抗恶心和镇痛效果方面达到最佳。一项Cochrane综述和随后的大规模随机对照试验（RCT）表明，单次剂量高达8mg的地塞米松不会增加术后（伤口或全身）感染的风险，包括糖尿病患者（A1）。地塞米松可能引起糖尿病患者的暂时性高血糖，但幅度较小（2 mmol/L或36 mg/dL）。地塞米松的使用和暂时性高血糖并未与伤口愈合不良相关（A1）。

多巴胺受体拮抗剂在PONV预防中也显示出一定效果。例如，阿米索平（amisulpride）在5mg剂量下有效（A2），10mg剂量被FDA推荐作为挽救性抗恶心药物，并在之前未使用抗多巴胺药物的PONV预防中有效（A3）。阿米索平单独使用或与其他抗恶心药物联合使用时，未导致临床显著的QTc延长或锥体外系副作用（A1，A3）。Droperidol推荐剂量为0.625mg（A1），最佳使用时间为手术结束时（A1）。在抗恶心药物预防失败的患者中，Droperidol 1至1.25mg与奥丹西酮4至8mg效果相当，但主要副作用为镇静。FDA于2001年发布了黑框警告，限制Droperidol的使用，因其与突发性心脏死亡风险相关。在用于PONV的剂量下，Droperidol引起的QT延长与奥丹西酮相似，同时使用两者不会增加QT延长风险。一项回顾性研究显示，低剂量（0.625mg）Droperidol未增加多形性室性心动过速或死亡的风险（A1）。

Haloperidol在PONV预防中的效果与5-HT3受体拮抗剂相当（A1），并可能引起QT延长（A1）。Haloperidol在手术诱导或手术结束时给予，其24小时效果无显著差异（A1）。在PONV治疗中，Haloperidol 1mg的效果与奥丹西酮4mg相似，但镇静作用更强（A3）。Metoclopramide 10mg作为单药预防PONV有效（A1），但在某些手术中，如脊髓麻醉下的剖宫产术中，若在脐带结扎后给予，其抗恶心效果优于地塞米松。Metoclopramide的效果不如其他抗恶心药物，且在与其他抗恶心药物联用时效果有限（A2）。因此，Metoclopramide不推荐作为PONV预防的首选药物，除非其他多巴胺拮抗剂不可用。

Olanzapine是一种非典型抗精神病药物，最初用于预防化疗引起的恶心和呕吐（CINV）。Olanzapine 10mg PO是多模式PONV预防方案的有效补充（A1）。Aprepitant是一种神经激肽-1（NK-1）受体拮抗剂，具有约40小时的半衰期，40mg口服制剂在美国可获得，而80mg制剂在其他地区更为常见。Aprepitant可作为口服制剂或慢速静脉注射（fosaprepitant）和脂质乳剂（Aponvie?）使用，其中Aponvie?为32mg剂量，通过30秒静脉注射，5分钟内达到约97%的受体占有率，是唯一具有FDA批准用于PONV预防的静脉制剂。Aprepitant在预防呕吐方面优于奥丹西酮，且在多模式预防方案中效果显著（A1）。Rolapitant也是一种长效NK-1受体拮抗剂，半衰期为180小时，但其疗效证据有限（A1）。Vestipitant被认为与其它NK-1受体拮抗剂效果相当，而Casopitant因全球可获得性不足而被移出推荐范围。

抗组胺药如Dimenhydrinate在PONV预防中有效（A1）。然而，其最佳剂量、使用时间和副作用概况尚不明确。副作用包括嗜睡、镇静、头晕和口干（A1）。Dimenhydrinate与奥丹西酮联用时效果良好（A1）。低剂量（6.25mg）Promethazine在PONV预防和治疗中均有效（A1），但其副作用包括嗜睡和镇静，以及在高浓度下可能引起皮肤坏死（A1）。

抗胆碱能药物如Transdermal scopolamine可通过在手术当天或前夜使用，减少术后24小时内的PONV风险（A1）。副作用包括视觉障碍、口干和头晕（A1）。近期研究指出，transdermal scopolamine可能增加术后尿潴留的风险，特别是在泌尿妇科手术后（A1）。

其他药物选项如Dexmedetomidine可降低PONV风险（A1），并减少术后疼痛。副作用包括心动过缓、低血压和镇静，可能导致PACU出院延迟（A1）。有趣的是，Dexmedetomidine在斜视手术中与眼-心反射减少有关（A1）。Ephedrine 0.5mg/kg IM在手术结束时给予，可有效预防PONV，特别是在术后早期（A1）。然而，其效果可能不如其他抗恶心药物如地塞米松（A1）。苯二氮?类药物的使用可减少PONV风险，但其最佳剂量和使用时间尚不明确（A1）。考虑到镇静风险，指南不建议仅为了预防PONV而使用苯二氮?类药物。

非药物干预措施如芳香疗法、针灸和穴位刺激在PONV预防中显示出一定效果。一项Cochrane系统综述显示，芳香疗法作为PONV挽救治疗的效果证据质量较低（A1）。薄荷精油芳香疗法未显示出优于安慰剂的效果，而异丙醇芳香疗法可减少额外的挽救治疗需求（A1）。一项近期研究指出，柠檬芳香疗法在手术当天早晨使用可有效降低PONV风险（A3）。一项系统综述和荟萃分析（SRMA）发现，姜根制剂可能降低PON（恶心），但对PONV效果有限（A1）。

穴位刺激，如在心包经第6穴位（PC6）进行，与药物预防PONV效果相当。在中神经上施加神经肌肉功能电极进行电刺激可有效减少早期PONV的发生，尤其是在使用tetanic刺激时（A1）。咀嚼糖果可能在某些情况下作为挽救治疗有效，但对PONV预防效果有限（A1）。

在药物组合治疗方面，指南建议在成年患者中采用多模式抗恶心预防。有充分证据表明，适当使用组合疗法可能比单药治疗更有效（A1）。然而，关于在多模式预防中使用抗恶心药物的较低剂量证据仍有限。表2总结了组合疗法的效果，显示某些组合（如5-HT3受体拮抗剂加地塞米松或NK-1受体拮抗剂加5-HT3受体拮抗剂）在预防PONV方面更为有效（A1）。目前尚无直接比较40mg与80mg剂量的证据。Aprepitant单药或与多模式方案联用可显著降低PONV风险（A1）。Olanzapine 10mg PO作为第三种抗恶心药物，与奥丹西酮和地塞米松联用可有效预防PDNV（A2）。对于PDNV高风险患者，推荐在出院前使用长效抗恶心药物（如Palonosetron或口服Olanzapine）（B1）。

在儿童中，PONV的管理与成人有所不同。PONV和术后呕吐（POV）通常被视为不同的实体。POV在儿童中更为常见，因为主观报告恶心较为困难。两项已验证的模型用于预测儿童PONV风险：Vomiting in the Postoperative Period（VPOP）评分（图3A）和Postoperative Vomiting in Children（POVOC）评分（图3B）（A1）。这些评分系统显示，不同风险因素对应的PONV发生率分别为约5%、6%、13%、21%、36%、48%和52%（A1）。其他风险因素包括青春期后的女性性别、使用抗胆碱酯酶药物以及挥发性麻醉剂（相比TIVA）。

在儿童中，采用多模式抗恶心预防方案尤为重要。指南建议在没有风险因素的儿童中使用单药预防（如奥丹西酮或地塞米松），而在具有1至2个风险因素的患者中，建议采用双药方案（如奥丹西酮和地塞米松）（A1）。对于具有3个或更多风险因素的高风险患者，当前证据不足以支持常规使用第三种药物。因此，应更加重视基础风险因素的修改，如避免使用一氧化二氮、采用丙泊酚为基础的TIVA、使用局部和区域麻醉技术，以及结合多模式镇痛方案（A1）。

在儿童中，非药物干预措施如针灸、按摩和芳香疗法可能作为辅助治疗。一项SRMA发现，针灸和穴位刺激在预防早期POV方面效果显著（A1），特别是在术前使用时。芳香疗法如异丙醇可能提供短期缓解，但效果不持久（B1）。而薄荷精油在PONV预防中的效果有限，但异丙醇可能在与慢效药物联用时有效（A1）。此外，一些研究还探讨了儿童中其他药物的使用，如Dolasetron、Granisetron、Tropisetron和Droperidol。这些药物的剂量和使用时间在不同研究中有所差异，且部分药物在儿童中的效果证据有限。

在儿童PONV管理中，采用算法方法可能更为有效。指南建议在儿童中使用多步骤算法进行PONV管理，包括风险识别、分层预防和对已发生的PONV进行治疗（A1）。虽然有研究显示某些药物组合在高风险儿童中可能提供额外益处，但这些研究基于历史对照，因此需谨慎解读。同时，指南强调，PONV管理应考虑患者的个体差异和社会经济因素，以确保公平和有效的医疗提供。

指南还强调了PONV管理在增强康复路径（ERP）中的重要性。ERP通过包括多模式抗恶心预防、避免使用阿片类药物、使用区域麻醉和充分水化等措施，有助于提高PONV管理的依从性和减少相关成本（A1）。此外，PONV管理的实施需要考虑到资源可获得性和成本效益，特别是在全球健康环境中。某些国家在麻醉、镇痛和抗恶心药物的选择上有限，因此需要根据实际情况调整策略。

随着多模式抗恶心预防的广泛应用，指南建议在成人和儿童中采用基于证据的抗恶心组合治疗，并在预防失败或未接受预防时，使用不同药物类别的挽救治疗。尽管已知某些抗恶心药物在个体层面效果不同，但尚不清楚这些差异如何影响组合治疗的效果。因此，需要进一步研究抗恶心药物的组合效果，以优化PONV管理策略。

最后，指南呼吁在PONV管理的实施中考虑社会经济和公平性因素。这不仅涉及药物成本，还包括直接和间接的医疗费用，如额外就诊和护理成本。同时，指南也指出，需要进一步研究PONV管理的经济负担，特别是在增强康复路径（ERAS）背景下。此外，未来的研究方向包括风险评估的优化、基因组学和药理遗传学的应用、炎症与PONV的关系、GLP-1受体激动剂与PONV风险的关联、手术技术对PONV的影响、新技术和人工智能在PONV管理中的应用、抗恶心药物的联合使用及其副作用、非药物干预措施的有效性，以及特定患者群体（如老年患者、儿童和孕妇）的PONV管理。这些研究方向有助于推动PONV管理的个性化和精准化，并改善患者的整体术后体验。