通过缓慢、低剂量的口服免疫疗法克服严重的牛奶过敏反应：通往耐受性的十年之路

《Asia Pacific Allergy》：Overcoming anaphylactic severe cow’s milk allergy with slow and low-dose oral immunotherapy: A 10-year path to tolerance

本研究报道了一例严重牛奶过敏且高度敏感患儿的超低剂量口服免疫疗法成功案例。该患儿牛奶特异性IgE>100 kUA/L，曾因1.1 mL牛奶摄入引发过敏性休克。通过10年超低剂量OIT，逐步递增剂量并避免超过反应阈值，最终耐受200 mL纯牛奶及鸡蛋、小麦等食物，实现无限制饮食，验证了谨慎缓慢脱敏策略的可行性及安全性。

　　牛乳过敏（CMA）是一种常见的儿童食物过敏疾病，其症状可能严重影响患者的营养状况和生活质量。对于那些表现出高牛乳特异性IgE水平并伴有严重过敏反应（如过敏性休克）的患者，通常很难自然获得耐受性。因此，这类高风险患者通常不被推荐接受口服免疫疗法（OIT），因为该疗法可能引发严重的过敏反应。然而，长期避免摄入过敏原可能会延迟免疫耐受的形成，并增加患者及其家庭的心理社会负担。

本研究描述了一位患有严重CMA和多种食物过敏的女性患者，通过一项精心设计的、超低剂量OIT方案，历时10年成功实现了对牛乳的无限制摄入。该患者在治疗开始时，其牛乳特异性IgE水平超过100 kUA/L，并且仅摄入1.1 mL的牛奶即可引发过敏性休克。OIT的起始剂量远低于其过敏反应阈值，每周至少在家中进行三次，剂量逐渐增加。在治疗的第一年，她能够耐受0.03 mL的稀释牛奶；到了第三年，她能够耐受0.35 mL；第四年为1 mL；第五年为9 mL，仅出现短暂的瘙痒；第六年为16 mL。随着剂量的增加，她开始摄入含有牛奶成分的加工食品，改善了饮食的多样性和依从性。到了第8到第10年期间，她完成了分阶段的口服食物挑战，每次挑战剂量分别为50、70、100、125和200 mL，仅在中等剂量时出现轻微的口腔症状。最终，在第10年时，她成功通过了200 mL的口服食物挑战，能够在家中自由摄入牛奶及乳制品。此外，她还成功重新引入了之前被避免或过敏的食物，如鸡蛋和小麦，实现了无限制的饮食。

本案例是首例报道的，通过长期、缓慢的超低剂量OIT，成功帮助一位高度敏感的儿童获得对牛奶的耐受性。传统OIT方案通常涉及较高的起始剂量和快速的剂量递增，这可能导致较高的不良反应发生率，甚至增加过敏性休克的风险，从而导致患者中途退出治疗。相比之下，本研究采用的方案更加注重安全性，起始剂量设置为引发过敏反应剂量的十分之一以下，并在确认无过敏反应的前提下逐步增加剂量。这种策略使得患者能够在家中进行治疗，减少了对医疗资源的依赖，同时也降低了治疗过程中的风险。

此外，该患者的治疗过程中还涉及对其他过敏原的管理。她不仅对牛奶过敏，还对鸡蛋、小麦、花生等多种食物存在过敏反应。治疗初期，她对这些食物的摄入受到严格限制。然而，通过OIT的逐步剂量递增，她最终能够无限制地摄入这些食物。例如，在治疗的第六年，她已经能够自由摄入小麦，并且其小麦特异性IgE水平有所下降。同样，她在第六年时能够通过口服食物挑战（OFC）确认对花生的耐受性，并且在后续的挑战中，花生特异性IgE水平也逐渐降低。对于杏仁和核桃，她同样在治疗过程中逐步增加摄入量，并在第十岁时成功通过了口服食物挑战。值得注意的是，即使在挑战过程中出现轻微的口腔症状，患者的免疫反应仍然被记录下来，这表明其体内确实发生了过敏反应，而OIT的剂量递增策略有效抑制了这些反应的发生。

本案例强调了个体化、长期的免疫耐受策略在治疗严重食物过敏中的潜力。尽管传统的OIT方案在某些情况下可能有效，但其高风险性使得许多高风险患者无法接受。而本研究采用的超低剂量OIT方案，不仅有效降低了治疗过程中的风险，还为全球范围内管理严重食物过敏提供了一种可行且经济的替代方法。特别是在资源有限的国家和地区，由于治疗费用高昂、缺乏专业医疗资源以及紧急医疗设备（如肾上腺素自动注射器）的不足，传统的OIT方案难以普及。因此，开发一种无需使用肾上腺素、可在家中安全实施、且使用当地可获得食物的治疗方案显得尤为重要。

在治疗过程中，患者及其家庭接受了详细的治疗指导，包括紧急处理措施、过敏反应的识别与应对方法等。这些措施有助于提高治疗的安全性和患者的依从性。同时，患者的其他过敏性疾病（如哮喘、特应性皮炎、过敏性鼻炎和结膜炎）也得到了全面管理，这表明治疗方案不仅关注单一过敏原的处理，还注重整体健康状况的改善。通过这种综合性的治疗策略，患者的免疫系统得到了逐步调整，从而实现了对多种过敏原的耐受。

本案例的成功也表明，即使对于那些被传统观念认为不适合接受OIT的高风险患者，通过个体化的、缓慢的剂量递增方式，仍然有可能实现对过敏原的无限制摄入。这一发现为未来的研究和临床实践提供了新的思路，尤其是在处理严重食物过敏时，应考虑采用更加安全和可持续的治疗策略。此外，该案例还强调了长期治疗的重要性，因为短期的免疫耐受（如持续无反应状态）并不能保证长期的无过敏反应饮食，而只有通过系统的剂量递增，才能真正实现免疫系统的适应和耐受。

值得注意的是，本案例中的患者在治疗过程中并未出现严重的不良反应，包括过敏性休克。这表明，通过严格的剂量控制和持续的监测，超低剂量OIT可以安全地应用于高风险患者。同时，该治疗方案的可行性也得到了验证，因为它不需要频繁的医疗干预，且能够在家进行，这对患者和家庭来说是一种极大的便利。此外，治疗过程中对患者饮食多样性的改善也对提高其生活质量起到了积极作用。

在讨论本案例的意义时，研究人员指出，尽管目前的指南中对免疫耐受的定义存在差异，但本案例中患者能够实现无限制摄入，说明其免疫系统已经成功适应了过敏原。这种适应不仅意味着患者不再对过敏原产生反应，还可能对其他过敏原产生交叉耐受。因此，本案例的治疗策略不仅适用于牛乳过敏，也可能对其他食物过敏的患者产生积极影响。

从全球角度来看，食物过敏的管理仍然面临诸多挑战。特别是在低收入和中等收入国家，治疗费用和医疗资源的缺乏使得许多患者无法获得有效的治疗。因此，开发一种成本低廉、易于实施且安全的治疗方案对于改善全球范围内的食物过敏管理至关重要。本案例中的超低剂量OIT方案，正是这样一种具有潜力的治疗方法。它不仅可以降低治疗成本，还能减少对医疗资源的依赖，使得更多患者能够接受治疗并改善生活质量。

综上所述，本案例展示了超低剂量OIT在治疗严重食物过敏中的可行性和安全性。通过缓慢、谨慎的剂量递增，患者能够在家中安全地进行治疗，并最终实现对多种过敏原的无限制摄入。这一治疗策略不仅为高风险患者提供了新的希望，也为全球范围内管理食物过敏提供了新的思路。未来的研究可以进一步探索这种治疗方案的长期效果，以及其在不同人群中的适用性。同时，还需要关注如何在不同医疗环境下推广这种治疗方案，以确保更多患者能够受益。