心脏骤停时的插管：是一种常规操作，还是一种合理的救命手段？

《Emergency and Critical Care Medicine》：Intubation in cardiac arrest: a routine or rational lifesaving act?

心脏骤停（OHCA）年轻群体高发，存活率低，需优化复苏策略。本文提出院内心脏骤停综合管理算法：强调CPR bundle（氧疗、静脉通路、血样采集、心电监护）同步实施，避免“无流量”间隔。气道管理根据操作者经验选择——熟练者行气管插管，新手使用咽部或喉罩。ROSC后分四类可逆病因处理：缺氧（气道）、血容量不足（补液）、电解质紊乱（中心通路）、冠心病（MONACO方案）。资源受限时需权衡插管风险与收益，注重动态评估与多中心协作。

　　心脏骤停是一种严重的生命威胁状况，通常指心脏活动突然停止，导致患者失去意识、无正常呼吸以及缺乏血液循环的迹象。这一情况在临床上极为常见，尤其是在年轻人群中。根据一项由Hessulf等人于2023年进行的研究，年龄低于30岁的个体中，院外心脏骤停（OHCA）的发生率达到了4804例。尽管近年来在心脏骤停的理解和治疗方面取得了显著进展，但患者的存活率依然较低，这提示我们需要在急救流程中进一步优化，以提高治疗效果。

在心脏骤停的急救过程中，高级心血管生命支持（ACLS）算法是指导临床实践的重要工具。ACLS算法整合了多种干预措施，其中气道管理是一项核心内容。具体而言，气道管理的目标是确保气道通畅、提供有效的通气，并降低误吸的风险。理论上，经口气管插管能够建立一个安全的气道，从而在复苏阶段实现最佳的氧气供应和通气效果。对于气道受损或面罩通气效果不佳的患者，经口气管插管被认为是气道控制的黄金标准。

然而，近年来对经口气管插管在心脏骤停期间的作用产生了新的思考。一些研究发现，接受插管的患者相较于未插管的患者，其生存率更低。这些结果引发了对插管必要性的重新评估。新的证据表明，尽管插管具有一定的优势，但在心脏按压过程中进行插管可能会导致复苏操作的中断，特别是在操作者经验不足的情况下。这种中断被称为“无血流”期，会显著降低冠状动脉灌注压，并影响自主循环恢复（ROSC）的可能性。

此外，经口气管插管本身也伴随着一定的风险和并发症。例如，插管过程可能会加重心律失常，甚至引发血流动力学不稳定。在资源有限的环境中，如偏远地区或急救现场，插管所需的熟练操作者和先进设备可能并不总是可得，这进一步增加了插管的难度和潜在风险。因此，在这些情况下，是否应优先考虑插管成为了一个值得探讨的问题。

为了应对这些挑战，研究人员提出了一个针对院内心脏骤停（IHCA）的综合管理算法。该算法强调在心脏骤停发生后立即采取行动，包括启动CPR（心肺复苏）包。这一CPR包包含四个关键的同步干预措施：（1）启动氧气疗法，（2）建立静脉通路，（3）采集血液样本，以及（4）连接心电监护。这些措施的同步实施旨在优化初始的循环和通气支持，同时准备诊断数据以识别可逆的病因。相比于传统的按顺序进行的急救策略，这种同步方法被认为更加高效，因为它能够更早地发现心律失常、电解质紊乱和缺氧等情况。

在复苏过程中，确保气道通畅是至关重要的。如果患者的气道通畅，复苏操作可以连续进行，以避免“无血流”期。然而，如果气道受损，处理方式则取决于操作者的临床经验和技能水平。经验丰富的操作者应优先考虑进行经口气管插管，以确保气道的安全和稳定。而经验不足的操作者则可以使用替代的气道辅助工具，如口咽通气道、鼻咽通气道或喉罩，这些工具在某些紧急情况下也能提供有效的气道支持。

值得注意的是，一些研究显示，使用喉罩等上气道装置与经口气管插管在某些情况下可以提供相似的气道支持效果。特别是在时间紧迫、操作者经验有限的情况下，这些替代方法可能更为实用。然而，当有经验丰富的操作者在场时，经口气管插管仍然是确保气道安全和降低误吸风险的首选方法。这一观点得到了临床实践的广泛支持，同时也强调了在复苏过程中操作者技能的重要性。

在自主循环恢复（ROSC）后，患者需要接受系统的评估，以便及时启动针对性的治疗。这一评估过程包括对患者进行全面的临床和实验室检查，以识别和处理可能的可逆原因。根据研究，这四个主要的可逆原因包括：（1）缺氧，这可能需要建立更稳定的气道；（2）低血容量，可以通过静脉或骨内输液来纠正；（3）电解质失衡，应尽快进行纠正，并考虑使用中心静脉通路；（4）冠状动脉缺血，需要启动急性冠状动脉综合征的处理流程，如MONACO方案（包括吗啡、氧气、硝酸盐、阿司匹林、氯吡格雷等药物）。这些处理措施的选择和实施应基于患者的临床状况、实验室结果以及可用的医疗资源。

为了提高复苏后的治疗效果，这一系统化的评估和处理流程被设计为一个灵活的框架。在医疗资源充足的情况下，应尽快启动针对病因的治疗；而在资源有限的环境中，应优先考虑那些易于实施、风险较低的干预措施。此外，该算法还强调了在复苏过程中持续评估的重要性，包括对气道管理、可逆原因和治疗路径的动态调整。这种持续评估能够帮助医疗团队根据患者的实际情况做出更精准的决策，从而提高患者的生存率和预后。

该算法的实施不仅有助于优化复苏过程，还能提高复苏后的长期生存率。通过系统化的评估和处理，医疗团队能够更快地识别和处理关键的可逆原因，同时减少不必要的干预，避免因操作不当而带来的额外风险。此外，这一框架还强调了资源适应性的重要性，即在不同的医疗环境中，应根据实际情况调整复苏策略，以确保患者获得最佳的治疗效果。

总的来说，心脏骤停的管理是一个复杂而动态的过程，需要综合考虑多种因素，包括患者的临床状况、操作者的技能水平、可用的医疗资源以及复苏过程中的各种风险。在这一过程中，气道管理、CPR包的同步实施以及复苏后的系统评估都是不可或缺的关键环节。通过不断优化这些环节，医疗团队能够更有效地应对心脏骤停，提高患者的生存率和生活质量。这一系统化的管理方法不仅适用于院内环境，也为院外和资源有限的急救场景提供了重要的参考。