在重症监护病房（ICU）进行支气管肺泡灌洗后检测血清半乳甘露聚糖（galactomannan）：这种检测是补充性的、必要的，还是多余的？

《Emergency and Critical Care Medicine》：Serum galactomannan testing after bronchoalveolar lavage in the ICU. Is it complementary and necessary or redundant?

侵袭性肺曲霉病（IPA）早期诊断在COVID-19及非免疫抑制患者中重要性凸显，血清GM检测与BAL GM存在生物学差异及互补性，前者反映全身播散而后者提示局部感染。临床需结合免疫状态、治疗反应及资源条件个体化决策，避免冗余检测。

　　

在过去的十年中，科学界强调了早期诊断侵袭性肺曲霉病（IPA）的重要性。尽管这种疾病的发病率不高，但在重症监护病房（ICUs）中却越来越受到关注。^[1]近年来，这一趋势尤为明显，主要原因有二：一是2019冠状病毒病（COVID-19）的大流行，二是人们对曲霉菌感染的认知范围不断扩大，包括非中性粒细胞减少症患者。

同时，重症监护医生接受的安全支气管镜检查培训不断增加，以及柔性支气管镜的普及，也促进了ICUs内该检查项目的显著增长。通过Platelia 曲霉菌酶免疫测定法（Bio-Rad）检测的半乳甘露聚糖（GM）已成为IPA诊断的基石，无论是通过血清还是支气管肺泡灌洗液（BAL）进行检测。^[2]然而，仍有一个实际问题值得探讨：如果已经通过BAL检测到GM，是否仍有必要进行血清Platelia检测？

血清与BAL中GM的生物学和时间差异

从病理生理学的角度来看，GM是真菌在侵袭性生长过程中释放的一种多糖。在IPA患者中，BAL中检测到GM反映了肺部的局部真菌活动，而血清中的GM阳性则提示可能存在血源性播散或严重的真菌感染，这两者都与更严重的病情和较差的预后相关。^[3] 在非中性粒细胞减少的ICU患者中，这种差异更为明显，因为这些患者的内皮屏障相对完整，血管侵袭性较低，抗原进入血液的效率较低。多项研究表明，在这类患者中，BAL中GM的检测灵敏度（70%–90%）高于血清（30%–60%）。^[4] 美国传染病学会（IDSA）的国际临床指南建议对血液系统恶性肿瘤患者和接受造血干细胞移植的患者同时进行血清和BAL中的GM检测，因为这两种样本能提供互补的信息，从而提高诊断的准确性。根据IDSA的建议，BAL中GM的检测灵敏度超过70%，即使患者正在接受抗真菌预防治疗，这一检测仍具有诊断价值；而血清阳性可能表明存在全身性播散，有助于预后评估和监测。^[5] 即使已经获得了BAL的结果，血清检测仍具有附加价值，因为两种样本均呈阳性可以增强IPA的诊断确定性，并有助于治疗监测。两者结果不一致可能提示感染部位或阶段的差异。IDSA不建议对接受抗真菌预防治疗的患者常规进行血清GM检测，但在某些情况下推荐在BAL中进行。对于实体器官移植受者或慢性肉芽肿病患者，不建议进行GM筛查。^[5]这表明这两种样本都提供了重要的诊断信息，但并非完全冗余。两种样本同时呈阳性可以提高诊断的准确性，并与更严重的疾病相关。^[3]因此，即使已经获得了BAL的结果，仍应进行血清检测，这不仅有助于预后评估，还能监测抗真菌治疗的反应，同时有助于区分菌落定植和侵袭性感染。^[6]

血清GM具有附加价值的临床场景

尽管存在这些差异，在某些特定情况下，血清Platelia检测仍具有附加价值： -

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1. 确认全身性播散：BAL结果阳性后，血清GM阳性可能提示血管侵袭，从而影响预后和治疗决策。
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2. 动态监测：对于初始血清GM阳性的患者，其逐渐下降可能表明治疗有效。由于支气管镜检查的侵入性和结果的变异性，BAL GM不适合作为后续监测手段。
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3. 当无法立即进行BAL检测时：在无法或不宜进行支气管镜检查的情况下，血清GM仍然具有价值。
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4. 边界结果的交叉验证：当BAL和血清GM的结果处于临界值（如ODI 0.5–1.0）时，血清GM可以帮助确认诊断结果，但阴性结果并不能排除疾病。
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5. 诊断质量控制：BAL和血清GM结果明显不一致时，可能需要重新评估样本污染、患者是否曾使用过抗菌药物，或是否存在单纯菌落定植。

ICU患者中血清GM检测的局限性：检测效果可能被高估

在重症患者中，血清GM检测存在一些局限性，尤其是在非血液系统疾病、免疫功能正常的患者中IPA发病率上升的情况下。非中性粒细胞减少症患者、正在接受经验性抗真菌治疗的患者以及感染早期，假阴性结果较为常见。相反，某些抗生素、输血或其他真菌感染可能导致假阳性结果。因此，血清GM不应作为独立的诊断依据，单独解读可能导致不恰当的治疗决策。^[7,8 这些局限性表明，GM检测应作为综合诊断策略的一部分，结合影像学检查、培养结果和临床判断使用。

在重症患者中：效率还是冗余？

从临床和成本效益的角度来看，如果已经进行了BAL检测，常规进行血清GM检测并不总是合理的。^[9,10]如果在最佳条件下采集了BAL样本（近期进行支气管镜检查、污染少、细胞回收量充足），且BAL中GM检测结果明确为阳性（指数>1.0），那么血清GM的附加价值有限，不太可能影响治疗决策。 在ICU环境中，高效利用资源至关重要，避免不必要的重复检测可以优化诊断流程，同时确保患者安全。 不过，Platelia检测的准确性因医院环境、患者类型和样本来源而异。最新研究显示，血清和BAL中GM值之间存在中等程度的相关性，结合使用这两种样本可以提高诊断的敏感性，尤其是在高度怀疑IPA的情况下。^[11,12]

结论

总之，即使已经获得了BAL结果，血清Platelia检测仍具有诊断和预后价值，因为这两种样本反映了不同的病理生理过程。结合使用这两种样本可以提高IPA的诊断敏感性和特异性。是否同时进行这两种检测应根据临床情况、患者的免疫状态以及可用资源来决定，尤其是在中性粒细胞减少症患者或COVID-19 ICU患者等高风险群体中。 虽然这两种检测方法并不完全等同或冗余，但它们的相对价值取决于临床环境。如果BAL中GM已经明确阳性且采样方法正确，血清GM的附加价值有限；但在诊断不明确、需要监测治疗反应或怀疑存在全身性播散的情况下，血清GM仍然具有相关性。 最终，关键在于根据生物学和临床背景来解读这两种检测结果，而不是盲目或重复地进行检测。血清GM的使用应谨慎考虑，其解读需结合患者因素和临床情况。与重症监护中的许多工具一样，临床判断始终是不可或缺的。