肝脏囊性包虫病合并心包受累：病例报告

《Emergency and Critical Care Medicine》：Hepatic cystic echinococcosis with the involvement of the pericardium: a case letter

包虫病肝右叶囊肿破裂致心包积液罕见病例分析。患者因胸闪、呼吸困难就诊，影像学确诊巨大肝包虫囊肿并破裂至心包腔，行紧急心包穿刺引流。该病例强调肝包虫囊肿破裂的罕见性，破裂后心包填塞的高危性及及时干预的重要性，同时揭示患者长期无症状的隐匿性病程特点。

　　

包虫病是一种由包虫属幼虫引起的动物源性寄生虫病，全球范围内均有分布，在中国西部等地区仍是一个重大的公共卫生挑战。^[1] 囊性包虫病（CE）主要由细粒包虫引起，该病在社会经济条件较差的牧区流行，这些地区的牲畜（如牛、羊、骆驼和鹿类）与食肉性终末宿主（如犬科和猫科动物）共存。在这种自然传播循环中，食肉动物作为终末宿主，草食动物作为中间宿主，而人类通常成为偶然或异常宿主。^[2]

肝脏受累约占CE病例的70%。^[3] 随着时间的推移，囊内压力升高可能导致囊破裂并侵入邻近的解剖结构，最常见的结果是形成囊胆瘘，据报道这种情况发生在13%–37%的病例中。^[2] 肝囊破裂可引发库尼斯综合征（Kounis syndrome），也称为过敏性心绞痛。^[4,5] 相比之下，心包受累极为罕见。^[6] 当心包受累时，心包积液存在严重的生命威胁性心脏压塞风险。 ^{我们报告了一例44岁藏族女性的病例（身高168厘米，体重46公斤），她因巨大的肝包虫囊肿引发了严重的心包积液。这名女性长期居住在海拔3800米的农牧区，因出现胸闷、呼吸困难、恶心和呕吐症状（持续6天）被送入医院。她从事畜牧业（饲养牛和羊），并且养狗已有20多年。她患有未治疗的肝包虫病，但15年来一直无症状。家族史和可识别的接触史均无。入院时，她的生命体征如下：血压100/78毫米汞柱；脉搏120次/分钟；呼吸频率21次/分钟；体温36.2摄氏度。体格检查发现颈静脉怒张、双肺底有湿啰音，心脏听诊正常，无摩擦音或杂音。 肝功能检测结果异常：ALT 120 U/L；AST 114 U/L；ALP 572 U/L；γ-GT 649 U/L。出现低钠血症（Na+ 124.5 mmol/L）。全血细胞计数和其他生化指标详见补充表1（https://links.lww.com/ECCM/A108）。血清免疫学指标在正常范围内（补充表2，https://links.lww.com/ECCM/A108）。 心电图显示窦性心动过速（补充图1，https://links.lww.com/ECCM/A105）。超声心动图显示有心包积液，但左心室射血分数（LVEF）正常（补充图2A，https://links.lww.com/ECCM/A106）。计算机断层扫描（CT）显示右肝叶有一个壁部广泛钙化的巨大囊肿，囊肿延伸至膈肌。心包积液量很大，最大心包厚度（包括积液）为3.3厘米，心包壁未见明显增厚（补充图2B和2C，https://links.lww.com/ECCM/A106）。 为缓解心脏压塞，进行了紧急心包穿刺。[7] 之后对肝囊肿进行了经皮穿刺抽吸。心包积液和肝囊肿液均为黄色、浑浊状，Rivalta试验结果呈阳性（补充图3A和3B，https://links.lww.com/ECCM/A107）。心包积液涂片检测未发现结核分枝杆菌。肝囊肿液的详细分析见补充表3（https://links.lww.com/ECCM/A108）。这两种液体粘度较高，容易凝固，给引流带来很大困难。患者拒绝接受手术治疗以彻底清除囊肿。部分症状缓解后，患者根据医生建议出院。 包虫病的潜伏期和临床表现差异很大。该病通常在出现并发症前无症状。症状通常由囊肿破裂（导致感染或过敏反应）、邻近结构（如胆道、肠道和支气管）形成瘘管，或对周围器官产生压迫效应引起。肝脏和肺部是最常受影响的部位，占病例的近90%。[8] 肝包虫病（AE）主要影响肝脏，常通过浸润性肿瘤样生长、广泛的腹腔侵犯和肝外转移导致严重的组织损伤。[9] 包虫病的诊断主要依靠影像学检查，因为实验室检查结果往往缺乏特异性。[2,10] 在本病例中，诊断依据患者的病史和肝囊肿的典型CT特征。 值得注意的是，患者15年来一直无症状且未接受治疗。巨大肝包虫囊肿引发的心包积液较为罕见。胸腹部CT显示一个大的低密度囊性病变（17.7 × 11.8厘米），囊壁有广泛钙化，提示可能发生膈下和心包破裂。从心包腔和肝囊肿中抽取的黄色、浑浊且粘度极高的液体进一步证实了囊肿破裂进入心包的诊断。这些液体特征以及血清ALP和γ-GT的显著升高高度提示存在囊胆瘘。 手术切除是包虫病的根治方法，通常预后良好。[11,12] 建议术后使用广谱抗寄生虫药物治疗以降低复发风险。[13] 不幸的是，患者在症状初步改善后拒绝手术和药物治疗，出院后失联。长期预后取决于囊肿的发展和并发症的复发情况。 总之，包虫病通常在出现并发症前呈无症状过程。肝包虫囊肿（尤其是右叶囊肿）破裂进入心包腔的情况极为罕见。然而，一旦发生心包压塞，紧急经皮引流是必要的，以降低囊内和心包内的压力。尽管根治方案包括手术结合抗寄生虫药物治疗，但患者拒绝了这些治疗措施。}