经皮椎间孔镜下椎间盘切除术：手术技术、适应症及预后

《JBJS Essential Surgical Techniques》：Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy: Surgical Techniques, Indications, and Outcomes

经皮侧孔椎管内内镜髓核切除术（PTED）是一种微创手术，用于治疗腰椎间盘突出症。相比传统方法，PTED具有切口小、出血少、恢复快等优点，适用于影像学确认的软性突出、持续神经根痛等症状。并发症率约4.6%，需学习31例积累经验，避免神经损伤。替代方案包括非手术疗法及开放手术。

　　```section>

摘要 通俗语言总结

---

背景：

经椎间孔内镜椎间盘切除术（PTED）是一种用于治疗症状性腰椎间盘突出（LDH）的微创技术，其应用越来越广泛。该手术通过插入椎间孔内镜来直接观察并清除椎间盘内的及椎间孔外的碎片。

描述：

患者通常采用俯卧位。在透视引导下，将脊椎针插入椎间孔直至下椎弓根的内侧边缘。随后通过针管插入导丝，并逐步使用扩张器扩大椎间孔。进行部分椎板切除/椎间孔切开术，以便插入10毫米的工作套管和内镜。利用内镜器械清除突出的椎间盘组织。当所有突出碎片都被清除后，使用探针确认无残留椎间盘组织，并进行诊断性内镜检查。最后取出套管，按标准方法缝合切口。

替代方案：

PTED的非手术替代方法包括调整生活方式、使用非甾体抗炎药/对乙酰氨基酚、物理治疗以及硬膜外类固醇注射²。当需要手术干预时，其他减压技术包括传统显微椎间盘切除术、管状显微椎间盘切除术、单侧双通道内镜椎间盘切除术³以及腰椎融合术。

理由：

PTED的适应症与开放性及管状椎间盘切除术相似，包括影像学检查确认的轻度腰椎间盘突出、持续性神经根病变、新的感觉/运动功能障碍，以及非手术治疗超过6周无效的情况¹。与开放性和管状椎间盘切除术相比，PTED具有多个优势：切口较小、可在局部麻醉下进行、能直接观察病变部位、避免肌肉牵拉、减少骨组织切除和神经损伤、保持脊柱稳定性及周围结构完整、降低术中出血量，并缩短手术时间^4–11。对于位于椎间孔远外侧的椎间盘突出，PTED可能无需进行融合手术¹²。然而，PTED存在操作空间狭窄导致医源性损伤或减压不彻底的风险，且学习曲线较长^{13, 14}。相对禁忌症包括复发性腰椎间盘突出、中央型腰椎间盘突出、椎间盘游离、严重肥胖、峡部脊椎滑脱以及椎管严重狭窄¹¹。此外，对于髂嵴较高的患者，经椎间孔途径操作下腰椎较低节段的椎间盘可能较为困难。

预期效果：

PTED是一种安全有效的手术，可改善患者的术后结局和功能状态。一项最新荟萃分析显示，PTED的并发症发生率为4.6%（范围0%至8.6%⁸）。Hoogland等人的研究显示，接受PTED治疗的患者中85%对治疗效果满意，2年随访时视觉模拟评分和腿痛评分分别提高了6.0分和5.6分⁸。Chen等人的研究也表明，PTED在患者结局、并发症发生率及再手术率方面与开放性椎间盘切除术相当，但住院时间和住院天数更短⁵。

重要提示：

• 手术过程中需注意保护出椎神经根。进入椎间孔时应选择距离神经根最远的位置，即下椎弓根的上部（前后视图）和椎间盘的后下角（侧视图）。
• 对于清醒状态下进行手术的患者，需通过询问其疼痛感受和移动双脚来监测神经根是否受损；全麻患者则应使用神经监测设备。在难以到达的病变部位清除碎片时，神经监测尤为重要。
• 由于操作空间狭窄，确认椎间盘完全减压可能较为困难，因此需仔细查看患者的影像学资料以明确碎片位置。术后需对患者进行评估，及时发现减压不彻底的情况。
• 背根神经节对刺激较为敏感，闭合手术前应用类固醇溶液冲洗工作套管。
• PTED的学习曲线较长，需要31例手术才能熟练掌握¹⁴

缩写说明：

• PTED = 经椎间孔内镜椎间盘切除术
• LDH = 腰椎间盘突出
• AP = 前后方向
• PSH = 既往手术史
• MRI = 磁共振成像
• OR = 手术室
• PACU = 麻醉后护理单元

通俗语言总结：经椎间孔内镜椎间盘切除术（PTED）是一种用于治疗腰椎间盘突出（LDH）的微创手术。该手术利用内镜清除椎间盘碎片，具有切口小、对肌肉干扰少的优点。其适应症与开放性和管状椎间盘切除术相同，包括影像学确认的轻度腰椎间盘突出、持续性神经根病变、新的感觉/运动功能障碍，以及非手术治疗超过6周无效的情况。并发症发生率为0%至8.6%。不过，PTED的学习曲线较长（需要31例手术），存在神经根损伤等风险。替代方案包括非手术治疗和其他外科技术。PTED能改善患者结局和满意度，85%的患者对治疗效果表示满意。

```