X光片显示的大腿肌肉测量结果与髋部骨折手术后1年的死亡率具有独立相关性

《JBJS Open Access》：Radiographic Thigh Muscle Measurements Are Independently Associated with 1-Year Mortality Following Hip Fracture Surgery

老年人髋骨折术后1年死亡率与AP侧大腿肌肉直径呈负相关，每增加1厘米直径，死亡率风险降低26%。通过回顾性分析199例患者，多变量回归显示AP侧肌肉直径独立预测死亡率，而Lateral侧及软组织测量无显著关联。影像学测量可作为肌少症评估的补充手段，但需注意样本同质性和测量位置差异。

　　随着全球老龄化进程的加快，髋部骨折的发生率正在逐年上升，预计到2050年将达到450万例。对于老年人而言，髋部骨折不仅会严重影响其生活质量，还可能导致较高的死亡率。根据现有研究，手术治疗后一年的死亡率通常在22%到33%之间，这一数据凸显了在这一人群中进行有效预后评估和个性化医疗管理的重要性。因此，寻找能够帮助预测患者术后预后的因素，对于优化治疗方案、改善患者生存率具有重要意义。

肌肉减少症（sarcopenia）作为一种与不良预后相关的风险因素，已被广泛研究。肌肉减少症指的是肌肉质量、力量或功能的下降，它在髋部骨折患者中尤为常见，且与较高的并发症发生率和死亡率密切相关。然而，在急性髋部骨折的临床环境中，传统的肌肉减少症评估方法，如握力测试、步态速度测试或CT扫描测量肌肉面积，往往难以普及。CT扫描虽然能够提供较为精确的肌肉质量评估，但其成本较高，使用受限，并非所有髋部骨折患者都会接受此类检查。因此，寻找一种更为简便、经济且可广泛应用于临床的替代方法，成为当前研究的一个重点方向。

近年来，一些研究提出使用普通X线影像来评估肌肉减少症。Lurie等人发现，通过X线影像测量大腿肌肉直径，可以预测CT扫描中L3和L4水平的腰大肌面积，从而间接反映肌肉减少症的情况。这种基于X线的评估方法具有显著的优势，因为它可以在患者入院时就进行，无需额外的影像学检查，同时还能为临床医生提供即时的肌肉状态信息。基于这一发现，本研究旨在探讨普通X线影像中大腿肌肉直径是否能够独立预测髋部骨折手术后一年的死亡率。

研究对象包括在两家城市一级创伤中心接受手术治疗的70岁及以上髋部骨折患者，时间为2018年至2020年。所有入选患者均在急诊科接受了X线检查，并且X线影像显示了远端和中段股骨的结构。研究者通过标准化的解剖标志，测量了大腿肌肉直径和软组织厚度，分别在前后位（anteroposterior, AP）和侧位（lateral）X线影像上进行。为了确保测量结果的可靠性，研究团队采用了两种方法：首先由两名骨科放射学住院医师分别评估一半的数据集，然后由一名有10年经验的资深放射科医生独立评估72组数据，以计算组内一致性系数（intraclass correlation coefficients, ICCs）。这些测量值的可靠性被评价为良好至优秀，表明X线测量方法在实际应用中具有较高的可重复性。

在研究结果中，199名患者被纳入最终分析，其中女性占68%，平均年龄为85岁。研究发现，AP位X线影像上大腿肌肉直径较大的患者，其术后一年的死亡率较低，调整后的比值比（odds ratio, OR）为0.74（95%置信区间0.56-0.97），p值为0.028。这表明，每增加1厘米的大腿肌肉直径，患者一年内死亡的风险平均降低26%。然而，侧位X线影像上的大腿肌肉直径以及AP和侧位X线影像上的整体软组织厚度均未显示出与一年死亡率的显著关联。这一结果可能与影像学检查的条件有关，例如侧位影像中肌肉的形态可能受到姿势影响，导致测量不一致，或者软组织厚度的变化与肌肉减少症的关系不如大腿肌肉直径明显。

为了进一步验证这些发现，研究者还进行了敏感性分析，将X线测量值标准化为身高比例。结果显示，即使调整了身高因素，AP位X线影像上大腿肌肉直径与一年死亡率之间的负相关关系依然显著，而整体软组织厚度在AP位X线影像上也显示出一定的关联。这表明，基于X线的大腿肌肉直径测量不仅能够独立预测一年死亡率，还可能与其他因素（如脂肪组织）共同影响患者的预后。然而，由于侧位影像中肌肉和软组织的测量结果未表现出显著的预后价值，因此在实际应用中，可能更倾向于使用AP位影像进行评估。

研究还探讨了其他可能影响预后的变量，如年龄、性别、吸烟状态、术前生活状况、查尔森合并症指数（Charlson Comorbidity Index, CCI）、基于综合老年评估（Comprehensive Geriatric Assessment, CGA）的脆弱性指数（CGA-FI）以及体重指数（body mass index, BMI）。这些变量均在统计模型中被调整，以排除其对结果的干扰。尽管某些变量（如痴呆、ASA评分）在双变量分析中表现出与一年死亡率的关联，但在多变量分析中未被纳入最终模型，因为它们与其他变量存在重叠或对结果的影响不显著。

值得注意的是，研究中提到的某些变量，如痴呆和ASA评分，虽然在双变量分析中显示出与死亡率的关联，但在多变量分析中并未被纳入，因为它们与其他指标（如CCI和CGA-FI）存在较高的相关性，且对最终结果的贡献有限。此外，BMI虽然与肌肉直径存在一定的相关性，但研究者通过计算皮尔逊相关系数发现，其相关性不足，因此认为不会对结果产生显著的共线性问题。这说明，虽然BMI在一定程度上可能与肌肉减少症相关，但其作为独立预测因子的价值有限。

在实际临床应用中，AP位X线影像的大腿肌肉直径测量方法具有明显的优势。它不仅能够在患者入院时迅速获得，还能为医生提供直观的肌肉状态信息，从而辅助决策。然而，该方法也存在一定的局限性。例如，部分患者的影像可能因区域显示不全、重叠的放射性物质或投影伪影而无法获得准确的测量值，这可能会影响结果的全面性和准确性。此外，由于研究对象的年龄较大且均来自两家城市创伤中心，样本的多样性可能受到一定限制，因此研究结果的推广性需要进一步验证。

研究的局限性还包括样本量较小以及患者群体较为同质化。由于研究中仅纳入了具有CGA-FI数据的患者，因此可能遗漏了部分未接受该评估的患者，这在一定程度上限制了研究的代表性。此外，尽管AP位X线影像的大腿肌肉直径测量方法在本研究中表现出良好的预后价值，但目前尚无明确的截断值，这使得其在临床中的应用存在一定的不确定性。因此，未来的研究需要进一步探索如何确定肌肉直径的临界值，以便更准确地评估患者的个体风险。

总的来说，本研究的发现为髋部骨折患者的预后评估提供了新的思路。通过普通X线影像测量大腿肌肉直径，可以作为一种简单、经济且可行的工具，辅助医生在手术前评估患者的肌肉状况，从而更好地预测术后一年的死亡风险。尽管侧位影像和整体软组织厚度未能显示出与死亡率的显著关联，但AP位影像上的肌肉直径测量结果仍具有重要的临床意义。这些结果表明，传统的老年评估工具可能无法完全捕捉患者的肌肉状态，而X线测量方法可以作为一种补充手段，提高预后评估的准确性。然而，为了确保这些方法在更广泛的临床环境中有效，还需要更多的研究来验证其可靠性和适用性。