非骨水泥型保留大转子短柄全髋关节置换术中的异位骨化：临床影响及植入物层面风险评估

《JBJS Open Access》：Heterotopic Ossification in Cementless Trochanteric Sparing Short Stem Total Hip Arthroplasty: Clinical Impact and Implant-Level Risk Assessment

HO在DAA THA中的发生率及影响因素研究。纳入348髋DAA THA病例，随访4.32±1.72年，HO发生率18.1%（ Brooker I 12.4%，II 3.0%，III 3.0%）。多因素分析显示Continuum髋臼杯（OR 2.11）、杯直径每增1mm（OR 1.16）、股骨颈+3.5mm（OR 2.06）为HO独立风险因素。HO患者HSS降低（p<0.001），WOMAC升高（p=0.023），VAS疼痛无显著差异（p=0.084）。建议根据患者解剖条件谨慎选择髋臼杯和股骨颈长度以降低HO风险。

　　异位骨化（Heterotopic Ossification, HO）是全髋关节置换术（Total Hip Arthroplasty, THA）后常见的一种并发症，其发生不仅影响手术效果，还可能降低患者的满意度。尽管直接前路入路（Direct Anterior Approach, DAA）在一定程度上减少了高阶异位骨化的发生率，但即使是低阶异位骨化，其对患者术后功能恢复的影响仍未得到充分研究。因此，本研究旨在探讨DAA THA术后异位骨化对患者功能恢复的临床影响，并识别与异位骨化相关的患者和植入物相关风险因素。

研究团队采用了一项回顾性单中心队列研究，分析了从2011年1月至2021年12月期间，接受DAA THA手术的348例髋关节病例。这些患者均使用了无骨水泥的短柄植入物。异位骨化的评估基于术后至少12个月的标准化前后位X光片，并采用Brooker分类系统进行分级。术后随访平均时间为4.3年，期间评估了患者的Harris髋关节评分（HHS）、西方渥太华与麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）以及视觉模拟量表（VAS）疼痛评分。通过比较分析和多变量逻辑回归模型，研究人员试图识别异位骨化的独立预测因素。

研究结果显示，348例髋关节中，18.1%发生了异位骨化，其中Brooker I级占12.4%，II级占3.0%，III级占3.0%，而IV级未见发生。在最终随访时，未发生异位骨化的患者在各项功能评分中表现显著优于有异位骨化者（所有p值均小于0.001）。进一步按异位骨化严重程度进行分层分析发现，即使是低阶异位骨化（Brooker I-II），也与较高的WOMAC评分和较低的HHS评分相关，表明其对术后功能恢复存在显著负面影响。尽管低阶异位骨化患者的VAS疼痛评分略高，但这一差异并未达到统计学意义（p = 0.084）。这些结果提示，异位骨化即使在早期阶段也可能对患者的日常生活质量产生影响。

在多变量分析中，研究人员发现几个与异位骨化形成相关的独立预测因素。其中，使用Continuum杯型的患者异位骨化风险增加（OR = 2.10，p = 0.014），杯直径每增加1毫米，异位骨化风险上升15.8%（OR = 1.16，p = 0.003），而较长的股骨颈长度也与异位骨化风险显著相关（OR = 2.06，p = 0.006）。这些发现表明，植入物的设计和尺寸在异位骨化的发生中起着重要作用。研究团队指出，这些植入物相关因素在调整了年龄、性别、体重指数（BMI）及其他植入物特性后仍保持显著性，提示其对异位骨化的风险具有独立影响。

异位骨化的发生机制尚未完全明确，但已有研究认为其与手术创伤引发的异常细胞信号传导、骨髓间质细胞的激活以及局部微环境的改变有关。此外，手术入路的选择和植入物的类型也被认为是影响异位骨化发生的重要因素。例如，DAA与直接外侧入路（DLA）相比，可能减少异位骨化的发生，但即便如此，低阶异位骨化在现代DAA THA中仍然较为常见。以往的研究表明，只有Brooker IV级的异位骨化才可能导致术后关节活动度的明显下降，而大多数患者，包括低阶异位骨化患者，通常不会表现出显著的肌肉力量或疼痛变化。然而，本研究的结果与以往不同，指出即使是低阶异位骨化，也可能对患者的功能恢复和生活质量评分产生影响。

本研究的临床意义在于，它揭示了异位骨化在DAA THA术后对患者长期功能恢复的潜在影响。尽管目前的文献中，异位骨化常被视为一种较轻微的并发症，但本研究发现，即使是低阶异位骨化，也可能导致患者术后功能评分下降。这提示临床医生在评估术后患者康复情况时，不应忽视异位骨化的存在，尤其是在中长期随访中。此外，研究结果还强调了植入物选择的重要性，尤其是杯型设计、杯尺寸和股骨颈长度等因素，这些因素可能影响异位骨化的发生率。因此，未来在进行DAA THA手术时，应更加关注植入物的适配性，避免不必要的大尺寸组件使用，以降低异位骨化的风险。

本研究的局限性也值得关注。首先，研究中未包含Brooker IV级异位骨化病例，这可能影响对最严重异位骨化形式的分析。其次，植入物相关预测因素可能受到未测量的手术操作因素的影响，例如刮削技术的差异。此外，研究人群主要由髋关节发育不良（Developmental Dysplasia of the Hip, DDH）和股骨头坏死（Avascular Necrosis of the Femoral Head, AVN）患者组成，可能无法完全代表其他适应症的患者群体。同时，研究人群的平均BMI低于其他地区报告的平均水平，这可能限制研究结果在高BMI人群中的适用性。最后，由于本研究由单一外科医生完成，因此结果可能受到手术经验差异的影响，无法推广到不同技术水平的外科医生。

综上所述，本研究发现，在接受DAA THA手术的患者中，异位骨化在中长期随访中仍然较为常见，且即使是低阶异位骨化也可能对患者的术后功能恢复产生显著影响。因此，未来在进行THA手术时，应更加重视植入物的选择，尤其是避免使用过大尺寸的组件，以减少异位骨化的风险。同时，研究结果也提示，临床医生在评估术后患者康复情况时，应将异位骨化纳入考量范围，以提供更全面的术后管理方案。