顺行超声引导下的经皮触发拇指松解术

《Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery》：Antegrade Ultrasound-Guided Percutaneous Release of Trigger Thumb

轴向和抗egrade超声引导下微创A1 pulley释放术治疗触发指，通过实时超声成像精准定位解剖结构，减少神经血管损伤风险，促进快速康复。研究纳入32例，显示无严重并发症，但需扩大样本和长期随访验证疗效。

　　触发指（也称为扳机指）是一种常见的手部疾病，影响着大约2%至3%的成年普通人群，而在糖尿病患者中，这一比例可能高达10%。该病症主要表现为手指屈伸时出现卡顿或弹响，常伴随疼痛和肿胀，严重时可能导致手指固定在屈曲位置，影响日常生活和工作能力。尽管传统的开放手术仍然是治疗触发指的标准方法，但近年来，超声引导下的经皮微创技术因其微创性、更高的安全性以及对患者恢复的积极影响而逐渐受到关注。然而，对于触发拇指（即触发指发生在拇指的情况），这种技术仍然面临一些特殊的挑战，尤其是由于其解剖结构的复杂性和神经血管结构的邻近性，使得手术过程中存在较高的并发症风险。

为了克服这些挑战，本文提出了一种新的轴向和前向（antegrade）超声引导下的经皮手术方法，用于触发拇指的A1滑车释放。这种方法旨在提高手术的精确性，同时减少因操作不当导致的医源性损伤。与传统的手术方法不同，该技术不依赖于理论上的骨骼或皮肤标志物，而是通过实时超声成像来直接观察和定位关键的解剖结构，从而实现更安全、更精确的手术操作。这种方法特别适用于那些因解剖结构复杂而难以使用传统技术的患者，同时也为临床医生提供了一种新的微创治疗选择。

触发拇指的解剖结构与普通手指存在显著差异。拇指的屈肌系统相对简单，仅由一条屈肌腱（flexor pollicis longus tendon, FPL）和四个滑车结构组成，其中A1滑车位于第一掌骨头部，是整个系统中最关键的部分。A1滑车的异常紧缩是导致触发拇指的主要原因。在解剖学上，拇指的A1滑车与桡侧神经血管束（radial collateral nerve）紧密相邻，这一结构在手术过程中极易受到损伤。因此，如何在手术中准确识别并避开这些神经血管结构，是触发拇指治疗中的一个关键问题。

现有的超声引导经皮手术技术主要采用纵向（longitudinal）视角，但这种方法在同时观察A1滑车及其邻近结构时存在一定的局限性，常常需要依赖不稳定的外部标志物。此外，由于拇指的位置特殊，手术过程中还需要考虑探头放置的空间限制，这使得传统方法在操作过程中面临更高的技术难度和风险。相比之下，本文提出的轴向和前向超声引导经皮方法，能够更全面地显示A1滑车的上下边界，从而确保手术刀的准确放置，减少对周围神经血管的损伤。同时，这种方法允许手术医生在手术过程中对滑车的切割进行精确控制，避免不必要的组织破坏。

在手术实施过程中，首先需要通过超声成像对患者的拇指进行详细的解剖评估。手术前，医生会使用轴向视角对A1滑车的范围进行标记，并特别关注桡侧神经血管束与FPL腱的交叉区域。这一区域通常是手术操作的关键点，因为如果刀具在此处放置不当，可能会导致神经损伤。因此，精确的术前定位和术中实时监控是确保手术成功的重要因素。手术时，医生会在两个标记点之间做一个2毫米的切口，使用特定的手术刀（如Kemis H1或Mini Keriknife）进行操作，确保刀具的切割部分位于滑车和腱之间的正确位置，而刀具的上部则保持在表层，以避免对神经造成伤害。

在手术过程中，医生需要特别注意保护滑车鞘和腱的完整性，以防止术后炎症反应或腱鞘炎的发生。此外，还需要对腱周围的血管束进行评估，确保在手术过程中不会损伤到这些结构。一旦完成A1滑车的完全切割，医生可以通过将手术刀的非切割部分从深层向表层穿过滑车来确认释放是否成功。术后，患者使用?英寸的无菌胶带进行皮肤闭合，术后当天即可开始手指的被动伸展运动，促进功能恢复。术后24小时内可以进行伤口清洗，无菌胶带通常在术后第4天移除，使伤口暴露于空气中，有助于自然愈合。

本研究在2024年至2025年间共纳入32例触发拇指患者，其中17例为右手，15例为左手。所有患者均由一位经验丰富的超声引导手术专家进行操作，以确保手术的一致性和安全性。术后恢复迅速，患者通常在手术当天即可恢复正常生活，且术后关节活动范围满意，疤痕不明显。此外，没有患者需要特殊的护理，术后管理相对简单，患者的疼痛感和恢复时间均优于传统开放手术。

尽管本研究的结果显示出该技术的潜在优势，但其局限性也值得重视。首先，该研究的样本量较小，术后随访时间较短（平均为7.6个月），因此尚无法全面评估该技术的长期效果和复发率。其次，该技术的实施依赖于医生对超声引导手术的熟练掌握，如果操作不当，可能会导致A1滑车释放不完全或意外损伤神经血管结构。因此，该技术更适合由经验丰富的外科医生在专业培训后进行操作，以确保手术的安全性和有效性。

从现有文献来看，超声引导经皮手术已被证明在治疗触发指方面具有较高的成功率。例如，Gulabi等人的前瞻性研究显示，在61例患者的治疗中，超声引导经皮释放的成功率达到了90%，且术后恢复时间明显短于开放手术。这表明，超声引导技术在提升治疗效果和改善患者生活质量方面具有显著优势。然而，由于触发拇指的特殊解剖结构，其手术风险相对较高，尤其是在神经血管结构的识别和保护方面。因此，开发一种更加安全和精确的手术方法对于提高触发拇指治疗的成功率至关重要。

本文提出的新技术结合了轴向和前向的超声引导视角，能够更全面地观察A1滑车及其邻近结构，从而为手术提供更清晰的视野和更精确的控制。这种技术的另一个优势在于，它允许医生在手术过程中实时调整刀具的轨迹，确保切割的准确性和安全性。此外，由于手术切口较小，患者的术后恢复更快，且疤痕更轻微，这对于追求美观和功能恢复的患者来说是一个重要的考量因素。

在讨论部分，作者指出，虽然开放手术在直接观察和控制手术过程方面具有优势，但超声引导经皮手术的微创性和恢复速度使其成为一种有吸引力的替代方案。然而，由于触发拇指的解剖特点，其手术风险相对较高，尤其是在神经血管结构的保护方面。因此，为了进一步提高该技术的安全性和可行性，需要更多的临床研究和长期随访数据。此外，作者强调，该技术的实施需要医生具备较高的超声引导手术技能，以确保在复杂解剖结构中准确识别和操作。

综上所述，本文提出的新技术为触发拇指的治疗提供了一种更加安全、精确和微创的方案。通过轴向和前向的超声引导视角，医生能够在手术过程中更准确地定位和切割A1滑车，同时避免对周围神经血管结构的损伤。尽管该技术目前仍处于初步应用阶段，但其在提高治疗效果、减少术后并发症和改善患者生活质量方面的潜力值得进一步研究和推广。未来，随着更多临床数据的积累和医生技术的提升，这种微创方法有望成为触发拇指治疗的主流选择之一。