美国镭学会关于食管癌患者使用食管支架的适当使用标准的执行摘要：系统评价与指南

《American Journal of Clinical Oncology》：Executive Summary of the American Radium Society Appropriate Use Criteria for the Use of Esophageal Stents in Patients With Esophageal Cancer: Systematic Review and Guidelines

食管癌患者支架应用指南：早期和局部晚期患者通常不推荐支架，因其可能影响手术及放化疗效果，增加并发症风险（如移位、穿孔）。支架适用于晚期或无法手术患者，需谨慎评估风险与获益。吻合口瘘建议使用支架，但需结合其他治疗。生活质量与并发症是决策关键因素。

　　### 解读：食管支架在食管癌患者中的使用指南与临床考量

食管癌是一种常见的恶性肿瘤，其主要症状之一是吞咽困难（dysphagia），通常由肿瘤阻塞食管腔引起。吞咽困难不仅影响患者的营养摄入，还可能导致误吸（aspiration）等并发症，严重降低生活质量（QoL）。因此，食管支架作为一种重要的治疗手段，被广泛用于缓解症状、改善营养状况、减少并发症，并提高患者的生活质量。然而，尽管支架具有一定的临床价值，其使用也伴随着多种风险，包括支架迁移、出血、瘘管形成、气管压迫、食物嵌顿以及胸痛等。因此，如何在不同临床场景中合理选择支架使用，成为临床决策中的关键问题。

本系统综述旨在为食管癌患者是否适用支架放置提供基于现有证据的指导。通过综合分析相关文献，我们发现支架在某些特定情况下具有明确的适用性，而在其他情况下则不推荐使用。在制定决策时，需考虑患者的整体状况、肿瘤的位置和分期、治疗目标（如根治性治疗或姑息性治疗），以及是否已经接受了其他治疗手段。

#### 患者与肿瘤因素的综合评估

在考虑支架放置时，必须对患者和肿瘤的多种因素进行全面评估。首先，患者的体能状况必须适合内镜检查，甚至可能需要气管插管。其次，需评估肿瘤的特征，包括其位置、大小、形态以及是否适合支架治疗。支架长度应足够覆盖肿瘤，并且延伸2至4厘米，以减少肿瘤再生长或支架迁移的风险。此外，氟化物食管造影（fluoroscopic esophagram）或CT食管造影（computed tomography esophagram）可提供有关食管解剖结构的重要信息，有助于支架的选择和放置。

#### 食管支架的适用情况与禁忌症

根据现有证据，食管支架通常不适用于早期食管癌患者，尤其是那些计划接受手术治疗的患者。早期食管癌患者如果在手术前放置支架，可能会干扰手术效果，甚至影响术后恢复。同样，对于局部晚期食管癌患者，如果计划接受新辅助/围手术期治疗或食管切除术，支架的使用也可能带来额外的并发症，并可能影响治疗的完成率和疗效。此外，支架也不适用于良性狭窄，尤其是那些在根治性治疗后出现的狭窄，因为这可能增加支架相关并发症的风险。在局部复发肿瘤的情况下，尤其是那些已经接受过放疗的患者，支架的使用应谨慎，因为其可能增加术后并发症的风险。然而，在存在气管食管瘘（TE fistula）的情况下，支架的使用通常是适宜的，因为它可以有效缓解症状，并为后续治疗争取时间。

#### 肿瘤位置与支架治疗的关系

肿瘤的位置对支架治疗的效果有重要影响。中段食管被认为是支架放置最稳定和可操作的部位，而靠近上食管括约肌的肿瘤放置支架则可能增加患者不适感，并显著提高气管食管瘘的发生率。相反，下段食管或胃食管交界区的肿瘤放置支架则可能增加支架迁移、反流和误吸的风险。因此，对于肿瘤位置的选择，必须结合患者的个体情况和治疗目标，以确保支架的安全性和有效性。

#### 食管支架的类型与适用性

随着技术的发展，目前使用的食管支架类型也变得更加多样化。传统上，塑料支架被用于治疗恶性食管梗阻，但其存在迁移、食物嵌顿和穿孔等风险。相比之下，自扩张支架（SESs）因其更好的耐受性和更低的迁移率而成为更常用的选择。自扩张支架可以分为部分覆盖、完全覆盖和未覆盖类型，适用于不同的临床情况。部分覆盖支架通常用于不可切除的恶性梗阻，以避免肿瘤侵入支架内部，而完全覆盖支架则适用于治疗气管食管瘘。此外，支架还可根据功能分为完全通畅型和抗反流型，以满足不同患者的需要。

#### 支架与其他治疗手段的比较

在选择支架作为姑息性治疗手段时，需要考虑其与其他治疗方式的比较。例如，对于计划接受手术的患者，如果其营养状况较差，支架放置可能是一个合理的替代方案，以改善吞咽困难和营养摄入。然而，研究表明，支架放置可能影响后续手术的完成率，并与较差的肿瘤学结果相关。因此，在手术前考虑支架放置时，必须权衡其潜在的益处与风险。

对于计划接受根治性放化疗（CRT）的局部晚期食管癌患者，支架放置可能对治疗的耐受性产生负面影响。部分研究发现，支架放置与较高的急性毒性发生率相关，包括食管炎、脱水和食欲下降。此外，支架还可能影响放疗计划中靶区的设定，导致周围器官（如肺、心脏和肝脏）接受更高的辐射剂量，增加相关并发症的风险。因此，在进行放疗前，必须评估支架对剂量分布的影响，并结合多学科团队的建议进行决策。

在无法手术的晚期食管癌患者中，支架和放疗都是常见的姑息性治疗手段。然而，支架的使用通常与较高的并发症发生率相关，尤其是在预期寿命较短的患者中，支架的使用可能更为适宜。放疗则因其较长的缓解期和较低的并发症发生率，被认为是更优的选择，尤其适用于预期寿命较长的患者。一些研究还比较了支架与放疗在缓解吞咽困难方面的效果，发现放疗在某些情况下可能更有效，尤其是在结合化疗的情况下。

#### 姑息性治疗的替代方案

除了支架和放疗，还有其他替代治疗手段可用于缓解食管癌患者的吞咽困难，包括化疗、消融治疗（如冷冻疗法、射频消融、氩等离子体凝固、激光治疗和光动力治疗）等。这些方法在某些特定情况下可能比支架更优，例如在患者接受过放疗后出现局部复发或梗阻的情况下。然而，这些替代方案也有其局限性，例如可能无法完全缓解症状，或与较高的并发症发生率相关。

#### 食管癌患者中的气管食管瘘管理

气管食管瘘是食管癌治疗过程中可能发生的严重并发症，尤其在中段食管癌患者中较为常见。由于食物和液体可能进入气管，导致严重的肺部感染甚至死亡，因此及时诊断和处理气管食管瘘至关重要。支架放置可以作为一种有效的姑息性治疗方法，尤其适用于那些在计划接受根治性治疗前出现气管食管瘘的患者。然而，对于已经接受过放疗的患者，支架的使用需要更加谨慎，因为其可能增加并发症的风险。在这些情况下，可以考虑结合气管支架和食管支架，以同时缓解气管和食管的梗阻。

#### 支架与生活质量的关系

生活质量是评估食管癌患者治疗效果的重要指标。一些研究表明，支架放置虽然可以迅速缓解吞咽困难，但可能与生活质量的下降相关。例如，有研究发现，支架放置后的患者在某些生活质量评分上低于接受其他治疗方式的患者。因此，在选择支架作为治疗手段时，必须考虑其对患者生活质量的潜在影响，并结合其他支持性措施，如营养支持和心理干预，以最大限度地提高患者的生活质量。

#### 多学科协作的重要性

在决定是否使用食管支架时，多学科协作（MDT）至关重要。由于支架的使用涉及多个专科，包括胃肠病学、放射肿瘤学、外科、化疗和影像学等，因此必须在多学科团队的指导下进行决策。这种协作不仅有助于全面评估患者的病情，还能确保治疗方案的安全性和有效性，避免不必要的风险。

#### 未来研究方向与临床建议

尽管已有大量研究探讨了食管支架在食管癌患者中的使用，但仍有许多问题尚未明确。例如，支架在不同类型的食管癌（如腺癌和鳞状细胞癌）中的效果是否存在差异？支架在结合免疫治疗时是否能提高疗效？此外，支架在不同患者群体（如老年患者或合并其他疾病者）中的适用性如何？这些问题都需要进一步的研究来明确。

基于现有证据，本指南提出了以下临床建议：

1. **对于早期食管癌患者，若计划接受手术治疗，通常不推荐使用支架。**
2. **对于局部晚期食管癌患者，若计划接受新辅助/围手术期治疗或食管切除术，支架的使用通常不推荐。**
3. **对于转移性食管癌或无法接受根治性治疗的患者，支架可能适用于那些预期寿命较短且治疗选择有限的患者。**
4. **对于良性狭窄或局部复发肿瘤的患者，支架的使用通常不推荐，除非其他治疗手段失败。**
5. **对于气管食管瘘的患者，支架的使用通常是适宜的，尤其是在计划接受根治性治疗前。**
6. **在选择支架时，必须考虑患者的营养状况、肿瘤特征和预期寿命，并结合多学科团队的建议进行决策。**

总之，食管支架在食管癌治疗中具有重要的姑息性作用，但其使用必须基于患者的具体情况和治疗目标。在决定是否使用支架时，需全面评估患者的风险和益处，并结合多学科团队的意见，以确保最佳的治疗效果和生活质量。