通过房水造影对功能性房水流出量的定量评估

《Journal of Glaucoma》：Quantitative Assessment of Functional Aqueous Humor Outflow by Aqueous Angiography

房水流出通道在非青光眼人群中的分布异质性分析。采用吲哚菁绿血管造影评估30例老年性白内障患者房水流出功能，发现鼻腔象限信号强度最高（45.95±35.59-54.34），颞部最低（26.66±22.92-34.33），各象限及8个扇区信号强度差异均具统计学意义（P<0.0001）。性别（P=0.771）和左右眼（P=0.967）间信号强度无显著差异。本研究为微创青光眼手术（MIGS）规划提供新视角，并验证AA在评估房水流出通道中的可行性。

　　本研究通过使用一种称为“房水造影”（Aqueous Angiography, AA）的影像技术，对非青光眼患者的眼房水流出（Aqueous Humor Outflow, AHO）路径进行了系统评估。研究结果表明，在正常人群中，房水流出路径在角膜缘周围呈现非均匀的、分段式的分布特征。其中，鼻侧象限的房水流出功能最强，而颞侧象限的房水流出功能最弱。这种非均匀的分布模式可能影响微创青光眼手术（Minimally Invasive Glaucoma Surgery, MIGS）的效果，因为当前的MIGS手术主要针对房水流出的主要通道——小梁网（Trabecular Meshwork, TM）和房水静脉系统。因此，了解房水流出路径的分布特点对于优化手术策略和提高治疗效果具有重要意义。

### 研究背景与意义

房水是维持眼内压（Intraocular Pressure, IOP）的重要因素之一，其正常流动对于防止青光眼的进展至关重要。IOP的维持依赖于房水的生成与流出之间的动态平衡。其中，房水流出的主要途径包括传统的途径（如小梁网、施莱姆氏管、集液管和睫状肌静脉），而只有约10%至35%的房水通过非传统途径流出。然而，由于房水本身没有色素或特定分子可以被非侵入性设备捕捉，因此在活体中评估房水流出路径一直是一个挑战。为了克服这一难题，研究人员使用了示踪剂染料，如吲哚菁绿（Indocyanine Green, ICG）染料，通过房水造影技术来可视化房水流动的路径。

房水造影技术允许对房水流出路径进行实时、环形和功能性评估，包括对小梁网的观察。这种技术不仅能够帮助识别房水流动的高流量和低流量区域，还能够为个性化手术方案提供依据。此外，房水造影还可以在手术过程中辅助识别前囊和小梁网，从而提高手术的精确性和安全性。

### 研究方法与实施过程

本研究是一项横断面、观察性、单中心的临床研究，研究对象为30名计划接受超声乳化白内障手术的非青光眼患者，这些患者均患有显著的年龄相关性白内障。所有受试者在手术前接受了详细的术前检查，包括：人口学资料记录、最佳矫正视力（使用Snellen视力表测量，并转换为最小分辨角的对数以供分析）、裂隙灯显微镜检查、房角镜检查、视神经头和视网膜的检查（使用直接和间接检眼镜）。研究得到了医院伦理委员会的批准，并符合《赫尔辛基宣言》和HIPAA的相关规定。

在术前，所有受试者接受了局部麻醉，并使用0.1%浓度的ICG染料进行房水造影。染料通过30号针头缓慢注入前房的12点位置（接近角膜缘），并利用Spectralis HRA+OCT FLEX设备的红外模式进行成像。为了减少染料对玻璃体的污染并提高安全性，ICG染料在使用前被稀释至0.1%浓度。随后，进行了标准的超声乳化手术。所有患者在术后遵循统一的护理方案，包括使用糖皮质激素眼药水（如泼尼松龙醋酸盐1%）进行6次/日的局部治疗，持续第一周，并逐渐减量至四周。同时，使用抗生素眼药水（如莫西沙星0.5%）进行4次/日的治疗，持续三周。

### 房水造影图像分析

在房水造影成像60秒后，研究人员捕捉了清晰的图像，并将其导入ImageJ软件进行定量分析。图像被分为8个45度的扇区，包括鼻上、鼻下、鼻颞、颞上、颞下、下颞、下鼻和上鼻等区域。每个象限由两个相邻的扇区组成，例如鼻侧象限包括鼻上和鼻下扇区，颞侧象限包括颞上和颞下扇区，上侧象限包括上鼻和上颞扇区，下侧象限包括下鼻和下颞扇区。通过对每个扇区和象限的灰度值进行计算，研究者获得了每个区域的信号强度。

研究发现，鼻侧象限的中位信号强度最高（45.95，范围35.59–54.34），而颞侧象限的中位信号强度最低（26.66，范围22.92–34.33）。这一结果表明，鼻侧象限的房水流出功能最强，而颞侧象限的房水流出功能最弱。此外，各象限之间的信号强度差异具有统计学意义（P < 0.0001）。在扇区层面，鼻上扇区的中位信号强度最高（23.05，范围17.14–29.20），而颞下扇区的中位信号强度最低（12.98，范围10.82–17.51），同样具有统计学意义（P < 0.0001）。

### 男性与女性、右眼与左眼之间的比较

研究还比较了不同性别和左右眼之间的房水流出信号强度。结果显示，男性与女性之间的信号强度没有显著差异（P = 0.771），右眼与左眼之间的信号强度也没有显著差异（P = 0.967）。这一结果表明，房水流出的分布特征可能不受性别或眼睛位置的影响，这可能意味着这些因素在房水流动的生理机制中扮演的角色较小。

然而，尽管没有显著的统计学差异，但研究仍注意到一些个体间的变化。例如，在某些情况下，男性或女性的房水流出信号强度可能略高于另一组，但这并不具有普遍性。同样，右眼和左眼的信号强度在部分扇区或象限中表现出细微差异，但整体上未达到统计学显著水平。这可能与个体解剖结构的微小差异或生理状态的个体差异有关，但目前尚无法明确其具体原因。

### 研究结果与临床意义

本研究的发现与之前的研究结果一致，即在非青光眼患者中，房水流出路径在角膜缘周围呈现非均匀分布。鼻侧象限的高信号强度表明该区域是房水流出的主要通道，而颞侧象限则为低流量区域。这一模式可能与房水流出的解剖结构有关，例如小梁网的厚度、孔隙大小以及房水静脉的分布等。

值得注意的是，研究还发现鼻上扇区的房水流出信号强度最高，这可能意味着该区域是房水流出的“热点”区域。这一发现为未来的MIGS手术提供了重要的参考，因为手术的目标通常是增加房水流出的效率，尤其是在那些房水流出受限的区域。通过识别高流量和低流量区域，医生可以更有针对性地设计手术方案，从而提高治疗效果。

此外，本研究是首次在非青光眼患者中比较双眼和不同性别之间的房水流出路径。这为房水流出的标准化评估提供了新的视角，同时也为未来研究提供了基础数据。然而，由于本研究样本量较小，且仅限于北印度的亚洲人群，因此其结果可能不适用于其他种族或地区。未来的研究需要扩大样本量，并涵盖更多不同种族的患者，以验证这一模式的普遍性。

### 研究的局限性与未来方向

尽管本研究提供了有价值的临床数据，但也存在一些局限性。首先，房水造影是一项侵入性技术，需要在无菌手术室环境中进行，这可能限制其在临床中的广泛应用。其次，目前使用的设备较为昂贵，这也可能影响该技术的普及。此外，房水造影的实施过程中，一些因素如眼睑撑开器的压力、患者体位、角膜穿刺以及瞳孔扩张可能会影响房水流出的动态过程，从而影响成像的准确性。

另外，本研究并未评估房水流出速率或阻力，因此无法全面了解房水流动的动力学特征。虽然房水造影能够提供功能性信息，但要更深入地理解房水流动的机制，还需要结合其他技术，如房水流动动力学测量、房水阻力评估等。

最后，本研究仅限于非青光眼患者，因此其结果可能无法直接应用于青光眼患者。青光眼患者的小梁网功能受损，房水流出受阻，这些因素可能会改变房水流动的模式。因此，在解释和应用本研究结果时，必须考虑到青光眼患者的特殊性，以避免误诊或治疗方案的不适用性。

### 结论

本研究通过房水造影技术对非青光眼患者进行了详细的房水流出路径评估，揭示了房水流出在角膜缘周围呈现非均匀、分段式的分布特征。鼻侧象限具有最多的功能性房水流出通道，而颞侧象限的房水流出功能最弱。在扇区层面，鼻上扇区的房水流出信号强度最高，鼻下扇区次之，颞下扇区最低。这些发现为理解房水流出的生理机制提供了新的视角，并可能对未来的MIGS手术设计和实施产生重要影响。

尽管本研究存在一些局限性，如样本量较小、设备昂贵以及操作的侵入性，但其结果仍具有重要的临床意义。作为一项开创性的研究，它为房水流出的标准化评估奠定了基础，并为未来更大规模、多中心的研究提供了参考。通过进一步的研究，我们可以更全面地了解房水流出的生理和病理特征，从而为青光眼的诊断和治疗提供更精准的依据。