综述：腹部损伤控制手术的并发症：你需要了解的信息

《Journal of Trauma and Acute Care Surgery》：Complications of damage-control abdominal surgery: What you need to know

开放腹腔技术是创伤和急腹症救治中的重要手段，但伴随分阶段（早期<1周、中期2-3周、晚期>3-4周）并发症，包括液体失衡、肠-空气瘘、腹膜后间隙丧失及感染风险增加。管理需动态调整液体复苏策略（如被动抬腿试验、中心静脉压监测）、营养支持（早期肠内营养、CRRT应用）及负压引流技术，并借助Wittmann补片等装置稳定腹腔。晚期需通过腹壁重建（如组件分离术）或计划性腹疝处理，多学科协作是优化预后的关键。

　　开放腹腔是一种在创伤、急症外科和血管急症中广泛应用的重要手术技术。尽管这种技术在某些情况下可以挽救生命，但其与多种并发症相关，这些并发症的发生时间通常与手术初始操作后的时间密切相关。因此，理解这些并发症的发展阶段及其管理策略，对于提高患者生存率和改善预后至关重要。

在早期阶段（通常指手术后1周内），开放腹腔最常出现的并发症包括体液和电解质失衡、无法提供足够的营养支持、机械通气需求增加以及腹腔内高压（IAH）和腹腔间隔室综合征（ACS）的发生。这些并发症往往与腹腔暴露、大量液体渗出、血管通透性增加及组织水肿有关。开放腹腔会加速体液的丢失，例如通过蒸发和第三间隙（即组织间隙中积聚的液体）导致循环血容量减少，从而引发低血压和器官灌注不足。此外，由于患者在急性期处于高代谢状态，身体会启动代偿机制以保留钠和水分，这可能进一步加剧电解质紊乱。因此，早期阶段的管理重点在于密切监测体液平衡、及时补充营养、控制腹腔内压力，并通过合理的液体复苏策略避免过度输液带来的风险。

在中期阶段（2至3周），开放腹腔患者面临的主要挑战包括腹腔空间的丧失（loss of domain）、腹腔内感染、腹膜炎、肠道穿孔和肠内容物外漏（如肠-腹膜瘘）等。腹腔空间的丧失通常发生在腹腔内容物无法被有效回纳至腹腔，导致腹壁无法闭合。这种状况可能影响最终的腹壁修复，甚至需要复杂的重建手术。此外，腹腔内感染的风险随着开放腹腔时间的延长而增加，尤其是当患者长时间依赖机械通气或接受中心静脉导管、导尿管等侵入性治疗时。感染的发生可能与开放腹腔暴露于医院环境、微生物定植率高以及治疗过程中未能及时控制污染源有关。研究表明，开放腹腔的微生物定植率接近80%，且持续时间越长，感染风险越高。因此，在中期阶段，医生需要密切关注感染迹象，如发热、白细胞升高、腹腔内脓液形成等，并在必要时使用抗生素进行干预。

在晚期阶段（超过3至4周），开放腹腔可能引发的并发症包括持续的肠-腹膜瘘、腹腔内感染、腹壁重建困难以及疝气形成等。晚期阶段的患者通常需要更复杂的手术方案，如使用生物材料或可吸收合成材料进行腹壁修复。然而，某些材料（如聚丙烯合成网）可能因耐受性差或易感染而被弃用。近年来，生物网的应用在一定程度上改善了腹壁修复的可行性，但其长期效果仍需进一步观察。此外，晚期阶段的患者可能因腹腔内容物形成“肠球”（visceral ball）而难以进行闭合，此时需要依赖负压敷料维持伤口愈合环境，并在患者恢复后进行腹壁重建。在某些情况下，医生可能选择计划性腹壁疝修补术，以保护腹腔内器官并减少进一步并发症的风险。

在开放腹腔的管理过程中，医生需要根据患者的具体情况和并发症的发展阶段，制定个性化的治疗策略。例如，在早期阶段，重点在于控制出血、减少感染风险以及维持体液和电解质平衡；在中期阶段，需关注腹腔空间的维持和感染控制；而在晚期阶段，则需权衡腹壁闭合的可行性和安全性，同时评估患者是否适合进行进一步的手术干预。此外，机械通气的管理也是开放腹腔患者护理的重要组成部分。在腹腔内压力升高或存在呼吸衰竭的情况下，患者可能需要长期使用呼吸机。然而，过度通气可能导致肺部损伤，因此需要密切监测呼吸参数，并在适当的时候考虑撤机。

营养支持在开放腹腔患者的整体管理中同样不可忽视。由于手术创伤和炎症反应，患者的代谢需求显著增加，导致蛋白质和营养素的消耗加快。研究表明，开放腹腔患者的能量消耗比正常人高出30%至50%。因此，早期营养支持（如肠内营养）有助于维持肠道功能、减少感染率，并促进组织修复。然而，在某些情况下，如肠道损伤或肠梗阻，肠内营养可能无法实施，此时需要考虑肠外营养。但肠外营养可能带来一系列风险，如高血糖、肝功能异常和导管相关感染，因此需谨慎评估其适应症和潜在副作用。

在处理开放腹腔的并发症时，医生还需考虑患者的整体状况，包括感染控制、腹腔内压力管理、营养支持以及腹壁闭合策略。例如，当患者出现肠-腹膜瘘时，可能需要采用“漂浮瘘”（floating fistula）的方法，通过负压装置减少瘘口的分泌物，并在合适的时机进行修复。此外，一些新型的腹壁闭合技术，如使用弹性带进行腹壁近似（如ABRA装置）或利用生物材料作为腹壁桥接，已被用于改善腹壁闭合的可行性。这些技术虽然在某些情况下有效，但其长期效果和安全性仍需进一步研究。

开放腹腔的管理不仅涉及手术技术的选择，还包括多学科团队的协作。例如，麻醉科、重症监护科、感染科和营养科等专业人员的参与，有助于全面评估患者的病情并制定合理的治疗方案。同时，患者的心理支持和康复指导也是不可忽视的方面。长期开放腹腔可能导致患者活动受限、生活质量下降，甚至引发心理问题，如焦虑和抑郁。因此，在患者恢复过程中，应提供必要的心理干预和康复训练，以促进其整体康复。

总之，开放腹腔作为一种挽救生命的手术技术，其应用需要综合考虑多种因素，包括患者的基础疾病、手术时机、并发症风险以及长期管理策略。医生应根据患者的具体情况，及时识别和干预可能出现的并发症，并在适当的时候进行腹壁闭合。此外，随着医学技术的进步，新的材料和方法不断被引入，以提高开放腹腔的管理效果和安全性。未来的研究将继续探索这些新技术的应用价值，以及如何优化开放腹腔的管理流程，以最大程度地减少患者的 morbidity 和 mortality。