综述：对于遭受创伤性脑损伤的患者，是否需要停用抗血栓药物：你需要了解的信息

《Journal of Trauma and Acute Care Surgery》：Reversal of antithrombotic medications in patients with traumatic brain injury: What you need to know

创伤性脑损伤（TBI）患者使用抗凝/抗血小板药物风险增加，需评估病情、实验室指标（INR、血小板计数），根据损伤严重程度、出血风险及药物类型选择逆转剂（如维生素K、4FPCC、idarucizumab），并强调及时处理以减少颅内出血（ICH）进展。

　　创伤性脑损伤（TBI）是全球范围内严重的公共卫生问题之一，其发生率和影响范围持续扩大。对于创伤外科医生而言，TBI患者的治疗不仅是应对脑部损伤本身，还需要综合考虑患者是否正在使用抗凝药物或抗血小板药物。这类药物在预防血栓形成和心脑血管疾病方面发挥着重要作用，但它们在TBI患者中的使用会显著增加颅内出血（ICH）的风险，从而影响患者的预后和生存率。因此，了解如何在TBI患者中管理抗凝药物，尤其是在需要逆转其作用的情况下，是创伤外科医生面临的重要挑战。

TBI患者的临床管理通常遵循标准化流程，包括对患者神经状态的快速评估、非对比头颅CT扫描以及实验室检查以评估凝血功能。其中，抗凝药物的使用对ICH的发生和进展具有重要影响，尤其是在患者出现颅内出血时，是否需要逆转抗凝药物作用、何时逆转、以及如何逆转，成为决定患者治疗方案的关键因素。不同类型的抗凝药物，如维生素K拮抗剂（VKA）、直接口服抗凝药（DOAC）以及抗血小板药物（APA），其作用机制和逆转策略各不相同，需要根据具体情况进行个体化处理。

抗血小板药物主要通过抑制血小板的激活和聚集来发挥作用。这类药物包括阿司匹林、氯吡格雷、替卡格雷等。其中，阿司匹林通过不可逆地抑制环氧化酶-1（COX-1）来减少血小板的聚集，而氯吡格雷和普拉格雷则是通过不可逆地阻断P2Y12受体，从而影响血小板的聚集功能。替卡格雷则是可逆性抑制剂，其作用机制略有不同。在TBI患者中，抗血小板药物的使用可能导致ICH的进展，尤其是氯吡格雷和普拉格雷与较高的ICH进展风险相关。然而，这些药物通常没有专门的逆转剂，因此在发生严重出血或需要紧急手术时，可能需要考虑输注血小板或使用其他支持性措施。值得注意的是，虽然血小板输注在某些情况下被推荐，但其效果可能受到药物作用机制的影响，尤其是对于不可逆性抗血小板药物而言，输注的血小板可能无法有效发挥作用。此外，输注血小板本身也存在一定的风险，如血型不合反应、感染、心律失常等，因此在非紧急情况下应谨慎使用。

对于抗凝药物，如维生素K拮抗剂（VKA）和直接口服抗凝药（DOAC），其逆转策略更为明确。VKA通过抑制维生素K环氧化物还原酶，影响多种凝血因子的合成，包括因子II、VII、IX、X以及蛋白C和S。由于其作用机制涉及凝血因子的合成，VKA的逆转通常需要一定时间，且需结合维生素K的补充以及新鲜冰冻血浆（FFP）或四因子凝血酶原复合物（4FPCC）的使用。维生素K可以通过口服或静脉注射给药，但其效果通常较慢，可能需要数小时至数天才能使凝血功能恢复正常。而4FPCC则是一种更为快速有效的逆转剂，能够迅速恢复凝血因子水平，减少ICH的进展风险。在某些研究中，4FPCC被证明比FFP更有效，尤其是在老年患者或需要紧急手术的情况下。

DOACs的使用近年来迅速增加，其作用机制主要是通过直接抑制因子Xa或凝血酶（如达比加群）来减少血栓形成。与VKA相比，DOACs具有更快的起效时间和更便捷的管理方式，无需常规监测INR。然而，DOACs的逆转策略仍处于不断发展的阶段，尤其是在颅内出血的情况下。目前，对于达比加群，已批准了特异性逆转剂idarucizumab，而其他DOACs如阿哌沙班和利伐沙班则推荐使用andexanet-alfa（AA）作为逆转剂。尽管这些逆转剂在某些情况下被证明有效，但其临床应用仍受到诸多限制，包括成本、可及性以及对某些药物的适用性。例如，AA仅适用于阿哌沙班和利伐沙班的逆转，而对达比加群和依度沙班的逆转尚未获得FDA的正式批准。此外，AA的价格相对较高，可能在资源有限的医疗机构中难以广泛使用。

在处理TBI患者时，决定是否进行抗凝药物逆转需要综合考虑多个因素，包括损伤的严重程度、ICH的进展情况、患者的基础疾病以及所使用的具体药物类型。例如，对于轻度TBI患者，若没有明显的ICH进展风险，通常不需要逆转抗凝药物。而对于中重度TBI患者，尤其是那些出现ICH且需要紧急手术的情况，逆转抗凝药物可能有助于减少出血风险，改善预后。然而，逆转药物的选择和剂量需要根据患者的临床状态、药物种类以及出血的严重程度进行调整。例如，对于正在接受肝素治疗的患者，逆转剂是静脉注射的鱼精蛋白，其剂量与肝素的剂量和使用时间密切相关。而对于低分子量肝素（LMWH）患者，逆转策略可能包括鱼精蛋白或andexanet-alfa，具体取决于患者最后一次给药的时间和剂量。

此外，研究显示，对于某些DOACs，如阿哌沙班和利伐沙班，即使在发生ICH后，逆转药物的使用可能不会显著改善患者的预后。例如，一项回顾性研究发现，使用PCC或4FPCC逆转DOACs的患者与未逆转的患者在ICH进展率、住院死亡率等方面并无明显差异。这表明，在某些情况下，逆转DOACs可能并非必要，尤其是在ICH进展风险较低的情况下。然而，对于需要紧急手术或存在显著出血风险的患者，逆转DOACs仍然是一个重要的干预措施。

值得注意的是，逆转抗凝药物的决策不仅需要考虑药物的作用机制和患者的临床状况，还需要权衡逆转可能带来的风险和益处。例如，对于某些患者，逆转抗凝药物可能会增加血栓形成的风险，尤其是在术后或住院期间。因此，在制定逆转方案时，应充分评估患者的整体情况，包括其凝血功能、出血风险以及可能的血栓风险。此外，抗凝药物的使用历史、剂量以及最后一次给药的时间也是重要的参考因素，因为这些信息直接影响逆转剂的选择和剂量。

总之，TBI患者在使用抗凝药物或抗血小板药物时，创伤外科医生需要在快速评估和干预的同时，综合考虑多种因素以制定个体化的治疗方案。随着抗凝药物在临床中的广泛应用，相关逆转策略的研究也在不断深入，未来可能会有更多有效的逆转方法被开发和应用。然而，目前仍需在临床实践中谨慎处理，以确保患者的安全和最佳预后。