先天性颈椎病变运动员重返赛场的建议：一项专家意见的改良德尔菲共识调查

《Neurosurgery》：Return-to-Sport Recommendations for Athletes With Congenital Cervical Spine Pathology: A Modified Delphi Consensus Survey of Expert Opinion

运动员先天性颈椎病重返运动专家共识研究。通过德尔菲法对34位脊柱外科专家进行调查，达成重返高冲击高频率运动共识的病理类型包括：C1环异常（无神经prax事件）、寰枕融合（无狭窄）、单节段Klippel-Feil融合（有无驼背）、无症状Chiari I型（无脑脊液瘤）。而先天性颈椎管狭窄伴两次神经prax事件者禁止重返。研究提出基于冲击力与频率的双重风险分类体系，强调个体化评估和风险收益平衡。

　　对于患有先天性颈椎病变的运动员，重返运动（Return-to-Sport, RTS）的指导建议相对匮乏，这使得这类运动员的管理面临诸多挑战。本文旨在通过一项修改后的德尔菲（Delphi）共识调查，汇集专家意见，明确在不同先天性颈椎病变情况下，运动员是否可以安全地重返高冲击高频率的运动项目。研究采用了国际范围内的专家小组，通过多轮调查逐步达成共识，以期为临床决策提供更科学、系统的依据。

先天性颈椎病变种类繁多，包括颅颈交界异常、克利佩尔-费尔综合征、齿状骨（os odontoideum）、小脑扁桃体下疝（Chiari I malformation）以及先天性颈椎狭窄等。这些病变的临床表现和对运动能力的影响存在较大差异，因此，对于不同类型的病变，其运动风险评估也应有所不同。研究中，专家们根据运动的**冲击力**和**冲击频率**，将运动风险分为四个类别：低冲击/低频率、低冲击/高频率、高冲击/低频率、高冲击/高频率。这一分类方式相较于传统的接触/非接触运动分类更为细致，有助于更准确地评估颈椎病变运动员的运动风险。

研究结果显示，在多个具体情境下，专家们达成了至少70%的共识，认为运动员可以重返高冲击高频率的运动项目。例如，对于无前次神经功能事件（neurapraxic event）且MRI检查正常的C1环异常患者，以及无颈椎狭窄和无神经功能事件的颅颈融合（occipitalization of C1）患者，专家们普遍认为他们可以参与高冲击高频率的运动。此外，对于克利佩尔-费尔综合征涉及1个活动节段且无神经功能事件的患者，以及无症状的小脑扁桃体下疝患者，同样获得了专家的共识支持。这些结果表明，某些先天性颈椎病变在特定条件下并不一定阻碍运动员参与高强度的运动活动。

然而，研究也指出了一些特殊情况，需要谨慎对待。例如，对于先天性颈椎狭窄且经历过至少两次神经功能事件的运动员，专家们一致认为他们不应重返高冲击高频率的运动项目。这种情况下，运动员的神经功能状态和颈椎结构稳定性成为主要考量因素。此外，尽管某些情境下专家们达成了一定共识，但仍有部分情况未能形成统一意见，例如涉及颈椎不稳定、神经功能事件后遗症或其他复杂病理特征的情况。这些未达成共识的领域表明，运动员的管理仍需个体化评估，不能一概而论。

在调查过程中，所有参与的34名运动脊柱外科医生均完成了调查，其中56%为神经外科医生，44%为骨科外科医生。这些医生主要来自美国（88.2%）和澳大利亚（11.8%），其专业背景和经验分布也反映了当前在这一领域的专家构成。在调查的三个阶段中，专家们通过不断筛选和剔除分歧较大的选项，逐步缩小范围，最终在某些情境下形成共识。这一过程体现了德尔菲方法在专家意见整合中的有效性，同时也揭示了不同专家在面对复杂情况时可能存在的观点差异。

对于C1环异常的情况，研究结果显示，如果运动员没有神经功能事件，并且MRI检查正常，那么他们可以参与高冲击高频率的运动。然而，如果存在颈椎不稳定（如在O/C1或C1/2节段的活动度超过2毫米），则有47.1%的专家建议其不应重返任何运动。这一结果提示，即使在没有神经功能事件的情况下，颈椎结构的稳定性仍然是决定是否允许运动员参与高风险运动的重要因素。此外，对于已经经历神经功能事件但已完全恢复的运动员，55.9%的专家认为他们可以重返高冲击高频率的运动项目，但仍有部分专家对此持保留态度，强调需要进一步评估颈椎结构的稳定性。

关于颅颈融合（occipitalization of C1）的情况，专家们认为如果运动员没有颈椎不稳定或神经功能事件，他们可以参与高冲击高频率的运动。然而，如果存在神经功能事件，部分专家仍然支持其重返高风险运动，而另一部分则认为应限制运动类型。这种分歧反映了在处理这类病例时，不同专家可能基于其临床经验和对风险的判断产生不同意见。因此，对于颅颈融合的运动员，是否允许其参与高风险运动应根据个体情况综合判断。

克利佩尔-费尔综合征（Klippel-Feil syndrome）的处理同样存在一定的争议。研究显示，对于涉及1个活动节段且无神经功能事件的患者，88.2%的专家认为他们可以参与高冲击高频率的运动。然而，如果存在异常的脊柱前凸（kyphosis），则81.3%的专家仍然支持其参与高冲击高频率的运动。这表明，尽管某些脊柱结构异常可能增加运动风险，但在没有明显神经功能损害的情况下，运动员仍可能被允许参与高强度运动。此外，专家们普遍认为，对于患有克利佩尔-费尔综合征的运动员，若出现神经功能症状，应进行全面的神经学评估。

对于齿状骨（os odontoideum）的情况，研究未能在所有情境下达成共识。尽管部分专家认为无颈椎不稳定的情况下，运动员可以参与高冲击高频率的运动，但仍有专家对其安全性表示担忧。这一结果表明，齿状骨的管理仍需更多临床数据支持，尤其是在运动风险评估方面。目前，关于齿状骨患者的运动管理研究较为有限，因此，如何平衡运动风险与运动员的个人需求仍然是一个亟待解决的问题。

在小脑扁桃体下疝（Chiari I malformation）的处理上，专家们达成共识认为，无症状且无脊髓空洞（syrinx）的运动员可以参与高冲击高频率的运动。然而，对于存在头痛但无脊髓空洞的运动员，或无头痛但存在脊髓空洞的情况，专家们未能形成统一意见。这提示，在小脑扁桃体下疝的管理中，需要更多关于运动风险的研究，尤其是在不同类型的脊髓空洞和神经功能表现下的运动安全性评估。

先天性颈椎狭窄的处理结果显示，对于经历两次以上神经功能事件且颈椎管直径小于10毫米的运动员，专家们一致认为他们不应重返高冲击高频率的运动项目。这一结论强调了颈椎狭窄与神经功能事件之间的相互作用，以及其对运动安全性的重大影响。然而，对于仅经历一次神经功能事件的运动员，专家们意见较为分散，这可能是因为缺乏足够的临床数据来支持具体的管理建议。

总体而言，该研究通过德尔菲方法，为先天性颈椎病变运动员的运动管理提供了重要的参考依据。尽管在某些情境下专家们达成了共识，但仍有大量情况需要进一步研究。此外，研究也指出了当前管理中的局限性，例如专家群体的地域分布不均、运动风险分类的不完善以及缺乏长期随访数据等。因此，未来的研究应更加注重多中心合作，收集更多真实世界的数据，以进一步优化先天性颈椎病变运动员的运动管理策略。

在临床实践中，脊柱外科医生应与运动员及其家属进行充分沟通，结合运动员的个体情况，评估其运动风险和可能的并发症。此外，运动员的运动水平、职业目标、经济状况以及对风险的接受程度也应被纳入决策考量。最终，重返运动的决策应是一个综合性的过程，不能仅依赖于单一的医学判断，而应结合运动员的主观意愿和客观医学证据，制定个性化的管理方案。