规范家庭住院治疗中的医院药房实践：西班牙多学科德尔菲共识研究的结果

《Frontiers in Public Health》：Standardizing hospital pharmacy practice in home hospitalization: results from a multidisciplinary Delphi consensus in Spain

家庭医院药学服务标准化研究通过德尔菲法确定17项必要且可行活动，涵盖药物发放、临床药学服务、风险管理、沟通协作、抗肿瘤药物居家治疗及临床研究六个领域，为西班牙构建结构化药学服务框架提供依据。

　　在现代医疗体系中，居家医院化（Home Hospitalization, HH）服务的迅速发展正在改变传统医院护理模式。HH作为一种将急性医疗护理延伸至患者家庭的创新模式，不仅有助于缓解医院床位紧张的问题，还为患者提供了更贴近生活的治疗环境，提升了治疗的连续性和患者的满意度。然而，随着HH服务的扩展，医院药房（Hospital Pharmacy, HP）部门在其中的角色和职责尚未形成统一标准，导致不同机构间的服务模式和实践存在较大差异。这种异质性可能影响药学服务的质量和一致性，因此，建立一个标准化的药学护理模型，成为确保居家医院化安全、高效进行的关键任务。

本研究旨在通过专家共识的方法，开发一套适用于西班牙的药学护理活动仪表盘（Dashboard），以指导HP部门在HH单元中实施标准化的药学护理。通过五阶段的改良德尔菲法（Modified Delphi Method），研究团队整合了来自多个领域的专家意见，包括医院药房人员、内科医生和护理人员，以确保其全面性和适用性。该研究不仅为西班牙的HH药学服务提供了结构化的指导框架，也为其他国家在构建类似服务模式时提供了参考。

在研究的第一阶段，协调小组由来自三级医院的九名医疗专业人员组成，他们具备丰富的居家医院化药学管理经验。协调小组负责问卷的设计、结果的解释以及最终报告的审阅。第二阶段，小组通过系统文献回顾，收集了关于HP部门在HH单元中可能开展的药学活动的信息，包括在MEDLINE和EMBASE数据库中检索到的相关研究以及美国医院药师协会（ASHP）发布的《居家医院药师手册》。这些资料为研究奠定了基础，帮助识别出44项可能由HP部门实施的药学活动，并将其划分为六个主题领域：药品分发、临床药学护理、风险管理、医疗人员与患者之间的有效沟通、抗肿瘤药物在家庭中的管理以及临床研究。

第三阶段，研究团队从拥有≥600张床位的西班牙医院中筛选出30家具有成熟HH服务的机构，并邀请其负责HH单元的医院药师参与专家小组。此外，为了确保多学科视角，研究还邀请了三位内科医生和两名护士加入。专家小组的成员不仅在专业领域内具有权威性，而且在HH服务的实施过程中积累了丰富的经验。第四阶段，研究采用了两轮德尔菲法调查，专家们对每项活动的必要性和可行性进行了评分，使用的是1至9分的李克特量表。评分结果显示，当≥75%的专家对某项活动的必要性和可行性均给予7至9分时，该项活动将被纳入最终的仪表盘。经过两轮调查，共达成了68.2%的共识，涉及60项活动，其中17项活动被认为在必要性和可行性方面都具有高度共识，最终被纳入仪表盘。

这17项活动涵盖了多个关键领域，包括药品分发、临床药学护理、风险管理、患者沟通与教育、抗肿瘤药物的家庭管理以及临床研究。这些活动的纳入，不仅体现了专家们对HH药学服务重要性的认可，也反映了当前西班牙医疗体系中对药学服务需求的现实考量。值得注意的是，尽管某些活动被普遍认为对患者安全至关重要，但它们的可行性未能达成共识，这表明在实际操作中，仍存在一些系统性和资源层面的障碍。例如，部分医院可能由于人力和财力的限制，难以全面实施这些活动，尤其是在涉及复杂药品管理或远程监控等高成本任务时。

居家医院化服务的实施对药学服务提出了新的挑战。一方面，HH服务需要确保患者在家庭环境中能够安全、有效地使用药物，包括处理药物分发、管理药品库存、制定药物使用规范以及进行药物安全性评估。另一方面，HH服务的特殊性也要求药学服务在家庭环境中具有更高的灵活性和适应性。例如，患者可能在家中使用多种药物，包括处方药和非处方药，这增加了药物管理的复杂性。此外，HH服务中的患者可能需要接受远程医疗指导，例如通过电子健康工具进行药物管理的监测，以确保用药的准确性和安全性。然而，这些远程监控措施的实施在专家评估中并未形成统一意见，主要原因是初期投入成本较高，且缺乏相关的成本效益分析。

在临床药学护理方面，HH服务对药物管理的精准性和持续性提出了更高要求。例如，药物重整（Medication Reconciliation）在入院和出院时尤为重要，能够有效减少用药错误和药物不良反应。然而，尽管这一活动在专家中被认为必要，但其可行性在某些情况下仍受到质疑。部分专家认为，由于家庭环境的限制，实施药物重整可能面临较大的挑战，尤其是在患者和家属缺乏相关知识或资源的情况下。同样，药物治疗监测（Therapeutic Drug Monitoring, TDM）也被认为是提升药物疗效和安全性的重要手段，但在实际操作中，其实施可能受到设备和技术条件的制约。

风险管理是HH服务中不可忽视的重要环节。由于患者在家庭环境中接受治疗，医院药房部门需要制定详细的流程和规范，以确保药物的安全使用和储存。例如，对于静脉注射药物的配制，集中配制和管理被专家们普遍认为是必要的，因为它可以降低药物错误的风险并提高成本效益。然而，对于非高危药物的集中配制，专家们的意见较为分化，部分认为其必要性较低，或在实施过程中存在资源分配上的困难。

在沟通与患者教育方面，专家们强调了信息传递的重要性。医院药房部门需要与医疗团队、患者及其家属之间建立畅通的沟通渠道，以确保药物管理的连续性和一致性。例如，为医疗人员提供药物信息的培训，以及为患者和家属提供药物使用指导，都被视为关键活动。然而，患者教育的可行性在部分专家中并未达成一致，主要原因是家庭环境中的信息传递和接受能力存在差异，以及资源分配的不均衡。

抗肿瘤药物的家庭管理是HH服务中的一个特殊领域。由于这些药物通常具有较高的毒性和管理要求，医院药房部门在其中扮演着至关重要的角色。专家们一致认为，HP部门需要在药物处方、配制、监测和患者随访等方面发挥积极作用。然而，对于患者和家属在家庭中使用抗肿瘤药物的教育和指导，专家们的意见较为分散，反映出在这一领域仍需进一步探索和实践。

临床研究活动在HH服务中同样具有重要意义。通过研究，可以不断优化药学服务的流程和方法，提高药物使用的安全性和有效性。然而，专家们在临床研究的可行性方面存在分歧，主要原因是资源分配、时间限制以及缺乏相关研究数据。尽管如此，部分专家仍然认为，HH服务为临床研究提供了新的机遇，尤其是在药物稳定性、用药依从性和药物管理流程等方面。

本研究的局限性在于，其共识仅适用于西班牙的医疗体系，因此在其他国家的应用可能受到本地化政策、法规和资源条件的影响。此外，由于研究对象主要集中在床位数较多的医院，其结果可能不适用于规模较小或专注于单一疾病的HH单元。因此，未来的药学服务规划需要根据具体机构的资源和需求进行调整，以确保药学服务的可行性和有效性。

总的来说，本研究通过专家共识的方法，为西班牙的HH服务中HP部门的角色和职责提供了清晰的指导框架。其提出的17项必要且可行的活动，涵盖了药学服务的多个关键领域，为HH单元的标准化和质量提升奠定了基础。然而，研究也揭示了在实际操作中面临的挑战，包括资源限制、政策支持不足以及实施成本较高。因此，未来的工作应着重于如何克服这些障碍，推动药学服务在HH环境中的全面实施。这不仅有助于提升患者的安全和治疗效果，也将进一步促进药学在居家医疗中的发展，使其成为医疗体系中不可或缺的一部分。