超越单纯的人数统计：加拿大初级卫生保健可及性危机的四个维度及三级行动议程

《Frontiers in Medicine》：Beyond headcount: four dimensions of Canada’s primary care access crisis and a three-level agenda for action

加拿大初级医疗可及性挑战源于有效容量不足、需求复杂性增加、地理分布不均及系统入口设计缺陷。解决方案需系统层面（投资标准、注册制度、团队支付）、组织层面（跨学科团队、任务分流）及数据层面（有效工时指标、连续性评估）协同推进。

　　加拿大在公共讨论中经常将初级医疗访问的问题简化为“家庭医生短缺”这一单一概念，然而，系统性指标揭示了更为复杂的情况。2023年的数据显示，17%的成年人没有固定的初级医疗服务提供者，仅有26%的人能够获得同一天或次日的预约，而大约15%的急诊科访问涉及可以由初级医疗管理的条件，其中超过一半的案例可以通过虚拟方式处理。这些数据表明，加拿大初级医疗访问的问题不仅仅是医生数量不足，而是涉及多个层面的挑战，包括有效服务能力、需求的复杂性、时间与连续性的考量，以及资源分配的不均衡。

与此同时，供应端的信号也使“家庭医生短缺”这一叙述变得复杂。自上世纪80年代末以来，加拿大医生的平均每周工作时间减少了6.9小时，从52.8小时降至45.9小时。这一趋势在男性医生中尤为明显。此外，家庭医生每年服务的患者数量也从2013年的1746人下降至2021年的1353人。这些变化表明，尽管医生数量可能在增加，但实际的服务能力却在下降，主要受到时间分配、行政负担和协调需求的影响。

进一步分析发现，初级医疗访问的“短缺”并非单一因素造成的，而是由多个维度共同作用的结果。首先，有效服务能力（effective capacity）不仅仅是医生的数量，还包括医生的工作时间、全职等效（FTE）供应、以及患者群体的复杂性。随着人口老龄化和慢性病负担的增加，医生需要花费更多时间在每位患者身上，这直接压缩了他们能够提供的服务次数。例如，2023年加拿大的65岁以上人口占总人口的18.9%，这一比例预计将继续上升。老龄化带来了多病共存（multimorbidity）和多重用药（polypharmacy）的问题，这些都会延长咨询时间并增加协调需求。

其次，需求的复杂性、时间性和连续性也是影响初级医疗访问的重要因素。需求的增长体现在多个方面，包括人口结构的变化、多病共存情况的增加、患者对持续关系的期望，以及非面对面任务的增加。在初级医疗中，患者不仅需要医生的预约，还希望与医生建立长期的、稳定的关系。这种关系对于建立信任、减少重复病史陈述和提高治疗舒适度至关重要。研究表明，连续性高的初级医疗系统能够提供更好的患者体验，甚至与较低的死亡率相关。然而，当前数据显示，仍有8%的65岁以上人群没有固定的初级医疗服务提供者，这一比例在10个被调查国家中最高，凸显了连续性需求的不足。

此外，资源分配的不均衡（maldistribution）和综合性护理的丧失（loss of comprehensiveness）也是导致“短缺”感知的重要原因。家庭医生的工作模式正在发生变化，越来越多的医生转向专注于特定领域的角色，如急诊医学或精神病学，而不是传统的社区综合性护理。根据加拿大卫生信息研究所（CIHI）的数据，近30%的家庭医生现在主要在非初级医疗领域工作，这一比例从2019年的26%上升至2022年的28.3%。这种转变减少了家庭医生在长期护理和首诊服务中的可用性，即使总体家庭医生数量保持稳定，也会导致服务供给的不足。

最后，系统入口点（system entry-point）的设计对患者的体验有着直接的影响。在以初级医疗为第一入口的系统中，患者如何被纳入、如何进入服务，以及团队如何组织，都会影响他们对“短缺”的感受。加拿大在同一天或次日访问率和非工作时间访问率方面排名最低，这不仅反映了医生数量的问题，也揭示了系统入口点设计的不足。相比之下，一些国家如丹麦采用基于名单的全科医生注册制度，结合门急诊服务的协调，实现了较高的连续性和服务可及性。

基于上述四个维度，解决加拿大初级医疗访问问题的策略可以分为三个层面：系统层面、组织层面和数据与研究层面。在系统层面，首要任务是设定并保护对初级医疗的明确投资，将新增资金与可衡量的改善指标挂钩，如长期服务关系、同一天或次日访问率、非工作时间访问率和连续性。国际经验表明，初级医疗平均占健康支出的13%，而拥有更强初级医疗架构的国家通常能够实现更好的服务可及性和系统表现。因此，加拿大的政策制定者需要重新审视投资比例，并确保资金的合理分配。

其次，系统入口点的设计应优先考虑纳入机制。一些国家通过将患者纳入特定的医疗团队，并提供可靠的非工作时间服务，有效提高了初级医疗的可及性。例如，丹麦的模式结合了名单注册、门急诊协调和非工作时间安排，确保了患者在紧急情况下的及时服务，同时避免了医疗系统的碎片化。加拿大可以借鉴这些经验，将纳入机制作为患者进入初级医疗系统的默认方式，并确保其在不同地区和机构中得到统一实施。

在组织层面，跨专业团队（interdisciplinary teams）的建设是提升初级医疗服务的重要途径。研究表明，良好的跨专业团队能够提高服务的可及性和综合性，但其效果依赖于团队的实施质量。团队成员应有明确的职责分工、共同的目标和本地化的支持措施，如领导力、共处办公、患者管理机制和团队会议。此外，临床任务的共享（task-sharing）也是关键策略之一，护士（包括注册护士）和药剂师在许多情况下可以提供与医生相当的服务质量，甚至获得更高的患者满意度。例如，护士可以处理许多常见的健康问题，而药剂师在某些地区已被授权在特定情况下开具处方，这些都能有效缓解医生的工作负担。

在数据与研究层面，需要建立一个全国性的有效服务能力仪表盘（effective capacity dashboard），不仅报告医生数量，还要反映有效FTE、地理分布、工作模式和行政负担等指标。目前，CIHI的“每位家庭医生服务的患者数量”指标仅基于年度账单数据，而不考虑患者的复杂性或团队的支持情况，这可能导致数据的不准确和可比性不足。因此，未来的数据收集应更加全面，包括医生的临床时间、服务范围和团队结构。此外，各省在初级医疗改革和劳动力趋势方面存在差异，因此跨省比较应采用分层估计，并明确操作定义，以支持有效的数据整合。

在实施这些解决方案时，可能会遇到一些障碍。首先，各省和地区的治理和资金分配存在碎片化，这可能导致对纳入机制、非工作时间服务和支付对齐的准备程度不一。其次，支付改革具有路径依赖性，可能会遇到利益相关者的阻力，如对风险选择、行政负担或自主权减少的担忧。因此，政策制定者需要在改革过程中明确保障连续性和公平性的措施。第三，跨专业团队的扩展需要稳定的资金支持、明确的角色定位以及针对护士、药剂师和医生助理的培训和招聘机制。此外，对执业范围的监管也需要进行协调，以确保团队成员能够在适当的范围内提供服务。最后，数据基础设施的不完善也是一个挑战，替代性支付方式和隐性账单（shadow billing）可能影响数据的准确性，因此需要建立统一的数据标准、隐私保护的数据链接和实时评估能力。

通过系统层面的投资、组织层面的团队建设以及数据与研究层面的指标优化，加拿大有望在初级医疗领域实现更有效的服务供给。这不仅能够改善患者的访问体验，还能提升整体的健康结果。然而，这一过程需要政府、医疗机构和研究人员的紧密合作，以确保各项措施能够顺利实施并产生实际效果。只有通过综合考虑多个维度，并采取多层次的策略，才能真正解决加拿大初级医疗面临的复杂问题，实现更公平、更高效的医疗服务。