对于发生Monteggia骨折但未被及时发现的儿童，进行尺骨截骨术的必要性

《Frontiers in Pediatrics》：The necessity of ulnar osteotomy in children with missed Monteggia fractures

蒙泰吉亚骨折开放复位联合克氏针固定与是否行尺骨截骨对术后疗效无显著差异，尤其适用于年轻且确诊及时患儿。

　　这项研究围绕一种称为Monteggia骨折-脱位的罕见儿童上肢损伤展开，旨在探讨在未及时诊断的Monteggia骨折病例中，是否有必要进行尺骨截骨术。Monteggia骨折-脱位最早由Giovanni Battista Monteggia于1814年描述，指的是尺骨骨折伴随桡骨头的脱位或半脱位，同时前臂关节（特别是桡尺近侧关节）出现分离现象。这种损伤在儿童中的发生率相对较低，约占所有儿童前臂骨折的1%。由于其临床表现多样，且诊断时间存在争议，因此对治疗方案的选择也存在一定的不确定性。

在研究过程中，研究人员将病例分为两组，以评估不同手术方式对治疗效果的影响。第一组（A组）的患者接受了尺骨截骨术，并在术后使用克氏针或外固定装置进行桡骨头复位。第二组（B组）的患者仅进行了桡骨头的开放复位，并使用克氏针固定，而未进行尺骨截骨术。两组患者的术后影像学结果和肘关节功能均通过Nakamura评分和Mayo肘关节功能评分（MEPS）进行评估，评分标准为：90-100分为优秀，75-89分为良好，60-74分为一般，≤60分为差。此外，还记录了术后桡骨头关节的再次脱位情况。

研究结果显示，A组共有53例患者，包括32名男孩和21名女孩，其中21例为左侧受伤，32例为右侧受伤。这些患者的平均年龄为7.3岁，从受伤到手术的中位时间是5个月，平均随访时间为12.5个月。根据Bado分类，其中35例为I型，18例为III型。B组共有14例患者，包括3名男孩和11名女孩，其中6例为左侧受伤，8例为右侧受伤。这些患者的平均年龄为5.1岁，从受伤到手术的中位时间是1.35个月，平均随访时间为15.5个月。同样，Bado分类显示11例为I型，3例为III型。

在比较两组患者的影像学评分、功能评分以及术后桡骨头关节的再次脱位率时，研究发现A组和B组在Nakamura评分和MEPS评分上均无显著差异（P>0.05），且两组的再次脱位率也无显著差异（P=1.000）。这一结果表明，对于未及时诊断的Monteggia骨折，是否进行尺骨截骨术可能并不影响最终的影像学评分和功能恢复情况。然而，A组患者的平均年龄和从受伤到手术的时间均显著高于B组（P=0.031和P=0.002），这提示年龄和诊断延迟可能是影响术后恢复的重要因素。

在病例展示方面，A组的一位4岁男性患者因受伤3个月后出现肘关节活动受限、局部骨突和压痛，被诊断为Bado I型的Monteggia骨折。术后影像学显示尺骨截骨术成功，桡骨头复位良好，且在1年后随访时，尺骨截骨部位愈合良好，桡骨头与尺骨之间的对位也保持稳定。B组的一位5岁男性患者则在受伤5个月后出现肘关节活动受限和局部压痛，被诊断为Bado III型的Monteggia骨折。术后仅进行了桡骨头的开放复位和克氏针固定，且在2年随访时，桡骨头与尺骨之间的对位同样良好。

术后并发症方面，A组中有2例患者出现桡骨头关节克氏针断裂，其中1例伴有桡骨头关节的再次脱位。此外，部分患者在术后经历轻微的刺痛感，通常由写字或天气变化诱发，但这种症状会自行缓解，无需进一步处理。在术后3个月时，发现3例患者出现桡骨头关节的再次脱位，其中1例患者的克氏针端部在术后超过1个月后迁移到皮肤表面，最终通过手术移除。B组中则有1例患者出现桡骨头关节脱位、克氏针断裂以及骨化性肌炎，但这些并发症均未对整体恢复造成显著影响。

讨论部分指出，尺骨截骨术在Monteggia骨折的治疗中起着关键作用，因为它可以纠正尺骨的畸形，恢复桡骨与尺骨之间的正常关系，以及保持桡骨头与尺骨之间的对位。同时，截骨术还能通过调整尺骨的长度和位置，为桡骨头提供稳定的支撑，防止其再次脱出。然而，尺骨截骨术本身也会带来一定的创伤，因此对于某些病例，尤其是诊断和治疗时间较短的患者，是否需要进行该手术仍存在争议。

此前的研究表明，尺骨的长度差异可能与Monteggia骨折的病理机制有关。例如，有研究发现，受伤侧的尺骨长度明显短于正常侧，这可能是由桡骨头脱位导致的尺骨生长受阻所致。此外，有研究指出，尺骨弓（MUB）的测量可以作为是否需要进行尺骨截骨术的参考指标。当MUB小于4毫米且其位置位于尺骨远端40%处时，桡骨头的复位可以在不进行尺骨截骨术的情况下完成。这一发现为临床决策提供了依据，即对于尺骨弓较小或其位置较靠后的患者，可能不需要进行尺骨截骨术。

在本研究中，B组患者仅接受了桡骨头的开放复位和克氏针固定，而未进行尺骨截骨术。尽管B组患者的平均年龄和诊断延迟时间均小于A组，但两组在术后影像学评分、功能评分和再次脱位率方面均无显著差异。这表明，即使在诊断和治疗时间较短的情况下，尺骨截骨术可能并非必要。然而，由于本研究的样本量较小，研究结果的准确性仍有待进一步验证，未来需要更大规模的研究来确认这一结论。

研究的局限性部分提到，尽管本研究尝试通过多种方法评估治疗效果，但由于样本量有限，无法进行多变量逻辑回归分析以确定独立的危险因素。此外，部分患者的前臂X光影像数据不规范，这可能会影响MUB参数的测量和分析，从而引入一定的偏差。因此，未来的研究需要在样本量和影像学数据标准化方面进行改进，以提高研究结果的可靠性和推广性。

综上所述，这项研究提供了关于Monteggia骨折治疗的宝贵数据，表明在某些情况下，尺骨截骨术可能不是必须的。对于诊断和治疗时间较短的年轻患者，仅进行桡骨头的开放复位和克氏针固定可能已足够实现良好的功能恢复。然而，研究结果仍需通过更大规模的临床试验进行验证，以确保其在更广泛人群中的适用性。此外，随着对Monteggia骨折机制和治疗策略的深入研究，未来可能需要进一步优化手术方案，以提高治疗效果并减少术后并发症的发生率。