班夫自动化系统在肾移植活检中的诊断一致性及其局限性

《Frontiers in Nephrology》：Diagnostic agreement and limitations of the Banff automated system in kidney transplant biopsies

ABO不相容移植和慢性T细胞介导排斥反应的Banff分类自动化诊断系统验证显示，ADS与病理医生总体一致率69.8%，非排斥案例一致率97.4%，但排斥分类中存在27例AMR和22例TCMR差异，主要因ABO不相容下的C4d解读和慢性TCMR的评估标准复杂性导致。

　　肾移植是一种重要的器官移植手术，但其术后排斥反应的诊断仍然是临床和病理学中的复杂问题。Banff分类系统作为全球广泛采用的标准，用于评估肾移植排斥反应的类型和严重程度，其诊断标准经历了多次修订，逐步变得更加精细。然而，随着分类系统的演变，尤其是在非病理学专家进行回顾性研究时，如何在不同年代的数据中保持诊断的一致性，成为一个挑战。为了解决这一问题，研究者开发了自动化诊断系统（ADS），这是一种基于网络的工具，能够通过输入Banff评分来标准化肾移植排斥反应的分类。本文回顾性评估了ADS在一项包含544名肾移植受者的1,071例肾活检数据中的表现，其中包含了146例ABO不相容移植病例，旨在探讨其在国际背景下，特别是在日本高比例ABO不相容移植的情况下，是否具备足够的适用性和准确性。

Banff分类系统最初在2001年定义了抗体介导性排斥反应（AMR）的特征，包括微血管炎症（MVI）、C4d沉积以及供体特异性抗体（DSA）的存在。随后，该系统在2019年进行了更新，引入了新的分类方式，如C4d阴性AMR的诊断标准。同时，ABO不相容移植的病例在2019年标准中被特别强调，这些移植通常表现出C4d阳性，即使在没有明显排斥反应的情况下，C4d沉积也可能存在。这种变化增加了诊断的复杂性，也对非专业病理学人员提出了更高的要求。

在本研究中，ADS系统基于输入的Banff评分、C4d免疫荧光染色结果以及DSA状态，对肾活检样本进行自动分类。系统主要关注AMR和T细胞介导性排斥反应（TCMR）的诊断，并将其他非排斥相关诊断（如IgA肾病和局灶节段性肾小管间质性肾炎）排除在外。这种设计使得ADS能够专注于标准的排斥反应分类，而不会受到其他非相关病变的干扰。尽管ADS在非排斥病例中的诊断一致性高达97.4%，但在排斥病例中，仍存在一定的分歧，特别是在ABO不相容移植相关的AMR和慢性活动性TCMR（CA-TCMR）中。

从研究结果来看，ADS与病理学专家的总体一致性为69.8%，其中在非排斥病例中的高一致性表明该系统在这些情况下表现良好。然而，在排斥病例中，只有66.4%的病例在类型上完全一致，其余则存在分类上的差异。具体而言，有27例AMR病例被ADS重新分类为非排斥，而23例非排斥病例被ADS重新分类为排斥。这些差异主要源于病理学专家在诊断时综合考虑了临床背景、治疗反应以及之前的活检结果，而ADS目前仅基于输入的评分进行分类，无法完全反映这些复杂的临床判断。

对于ABO不相容移植病例，C4d阳性在2019年标准中被定义为在至少50%的皮质小叶间毛细血管（PTCs）中出现弥漫性线性染色，但其诊断意义在某些情况下仍存在争议。例如，即使在没有明显排斥反应的病例中，C4d沉积也可能被观察到，这使得病理学专家在判断是否为AMR时更加谨慎。此外，部分病例为治疗后进行的随访活检，其诊断可能基于临床病史而非单纯的Banff评分，这也增加了ADS与专家之间分类的差异。

在TCMR的分类中，ADS同样表现出一定的局限性。尽管ADS在急性TCMR（A-TCMR）的分类上与专家较为一致，但在慢性活动性TCMR（CA-TCMR）的诊断上存在明显分歧。CA-TCMR的诊断标准在2017年Banff会议中被引入，要求对管状炎在纤维化区域和非纤维化区域进行独立评估。然而，仅依靠Banff评分来区分CA-TCMR与BC（边界性改变）或TCMR等级IA/IB与IFTA（间质纤维化和小管间质性肾炎）的组合，仍然是一个挑战。这表明，ADS在处理这类复杂分类时，仍需进一步优化。

尽管存在上述差异，ADS在整体上仍展示了良好的诊断一致性，并具有推动全球排斥反应诊断标准化的潜力。对于非病理学专家而言，ADS提供了一种便捷、客观的工具，可以帮助他们在回顾性研究或多中心研究中更高效地进行肾移植排斥反应的分类。然而，在临床实践中，诊断不仅仅依赖于Banff评分，还需要结合具体的组织学表现、长期临床信息以及治疗反应，这些因素在ADS的当前版本中并未完全纳入。因此，对于ADS的输出结果，仍需保持谨慎态度，并结合临床背景进行综合判断。

此外，本研究还指出，ADS的诊断一致性可能受到数据来源的影响。目前，ADS的验证主要基于70-80%为死亡供体移植的病例，而ABO不相容移植仅占2-4%。由于日本等亚洲国家的ABO不相容移植比例较高，因此有必要在这些特定背景下进一步评估ADS的适用性。在本研究中，282例活检样本来自ABO不相容移植，这一比例表明，在日本这样的国家，ADS的使用可能面临更多挑战，尤其是在如何处理C4d阳性与AMR诊断之间的关系方面。

同时，研究还强调了ADS在临床实践中的局限性。在分析诊断差异时，研究者采用了逐例评估的方式，而非对所有活检样本进行全面重新分类。这种方法有助于识别具体的分类分歧，但可能无法全面反映ADS在更大范围内的表现。此外，部分差异来源于病理学专家在诊断时对Banff评分的灵活应用，例如在某些情况下，专家可能会结合之前的活检结果或治疗反应，而ADS则严格按照评分进行分类，这可能导致某些病例的分类结果不同。

尽管如此，ADS仍然被认为是一种有价值的工具，特别是在减少机构间差异方面。在多中心研究中，由于不同实验室和病理学专家对同一病例的评分可能存在偏差，ADS能够提供一个统一的参考标准，从而提高研究结果的可比性。然而，为了更好地适应临床实践，ADS未来可能需要进一步改进，以纳入更多临床相关信息，例如患者的病史、治疗反应以及实验室检查结果，从而提高其诊断的准确性和实用性。

综上所述，ADS在肾移植排斥反应的标准化诊断中展现出一定的潜力，尤其是在非排斥病例中的高一致性表明其在这些情况下具有良好的应用前景。然而，在AMR和CA-TCMR的分类上，仍然存在一定的分歧，这可能与Banff分类系统的复杂性以及临床背景的多样性有关。因此，尽管ADS可以作为非病理学专家的辅助工具，但其最终诊断仍需结合临床判断和病理学专家的意见。未来，随着Banff分类系统的进一步更新，ADS也需要相应调整，以更好地适应新的诊断标准，并提高其在不同临床环境中的适用性。此外，对于ABO不相容移植病例的处理，ADS可能需要进一步优化，以更好地反映这些特殊病例的诊断特征，从而提升其在亚洲国家的实用性。