“我会选择服用PrEP（暴露前预防药物），因为这能帮助我避免感染HIV。”——在南非一个基于学校的HIV预防项目中，青少年女孩和年轻女性在采取暴露前预防措施及使用避孕套方面所面临的障碍与促进因素

《Frontiers in Public Health》：“I will take PrEP because that’s what will help me not to get infected with HIV”: barriers to and facilitators of pre-exposure prophylaxis and condom use among adolescent girls and young women enrolled in a school-based HIV prevention program in South Africa

本研究通过访谈南非Imagine学校项目中的16名青少年女性，探讨PrEP和避孕套使用的障碍与促进因素。结果显示高HIV和妊娠风险意识，PrEP因副作用担忧和缺乏信任成为障碍，而避孕套受性别权力动态和性愉悦担忧影响。学校项目显著提升PrEP可及性，但公共医疗系统仍存在服务可及性和医护人员偏见问题。结论学校为基础的PrEP项目有效，需整合避孕套教育并改善非学校服务可及性。

　　在南半球非洲地区，尤其是南非，艾滋病（HIV）仍然是一个严重的公共卫生问题。据最新数据，南非的HIV流行率自2017年的14.0%下降至2022年的12.7%，这一趋势得益于新感染人数的减少、艾滋病相关疾病的死亡率下降以及更多儿童出生时未感染HIV。然而，这一流行病对年轻人群的影响并不均衡，尤其是对15岁至24岁的青少年女孩和年轻女性（AGYW）影响更为显著。在2022年，AGYW的HIV感染率大约是其男性同龄人的两倍，而2017年的HIV新发感染率更是男性同龄人的三倍。因此，针对AGYW的综合HIV预防计划显得尤为重要，这些计划结合了生物医学、行为干预和结构性措施，旨在提高AGYW对HIV预防服务的使用率并防止新的感染。

2023年至2024年间，南非公共卫生系统推出了包括口服预暴露预防（PrEP）和男用、女用避孕套在内的生物医学干预措施。此外，可注射PrEP和达匹万宁阴道环等方法也仅在某些HIV预防项目和临床试验中提供。口服PrEP是一种每日或按需服用的药物，专门用于预防HIV感染，而男用和女用避孕套则作为屏障方法，可以同时预防HIV感染、怀孕和其他性传播疾病（STIs）。国家指南建议AGYW在使用PrEP的同时也应使用避孕套，以预防怀孕和STIs。尽管PrEP作为一种相对较新的HIV预防方法在南非的医疗设施中自2016年起可获得，但其在青少年和年轻人群中的接受度和依从性仍然受到多种因素的影响。

对于青少年和年轻人群（AYP）来说，PrEP的使用面临诸多挑战，包括对PrEP知识的不足、对其效果的怀疑、不喜欢服药、担心副作用、PrEP与抗逆转录病毒药物（ARV）的关联、对性行为的假设、药物短缺、诊所等待时间、医护人员的态度、服药时间的复杂性、父母的影响以及缺乏性伴侣等。一项针对南非AGYW的系统性综述表明，AGYW可能更倾向于在学校环境中获取PrEP服务。此外，一项关于AYP的研究发现，PrEP的使用率在学校中高于在诊所和社区青少年中心。便捷的PrEP获取渠道和青少年友好的性与生殖健康（SRH）咨询也被视为促进PrEP依从性的关键因素。因此，有必要进一步探讨PrEP使用和依从性在学校干预环境中的障碍和促进因素。

尽管自1990年代以来，关于避孕套使用的因素已被广泛研究，但这些研究往往集中在AGYW的个人态度、行为以及对HIV状态的认知上。在南非，相关因素包括对避孕套有效性的误解、对性愉悦的担忧、试图通过无套性行为来表达爱和信任、与性行为相关的污名化、获取避孕套的便利性、使用避孕套的自我效能感以及关系类型（如随意、忠诚、交易性或年龄差异性关系）和性别权力动态。然而，这些研究也强调了在解释避孕套使用障碍时，需要考虑具体的社会和环境因素，因为AGYW在很大程度上受到社会文化规范的影响。

为了更好地理解HIV预防方法的使用过程，研究人员引入了HIV预防阶梯（HIV prevention cascade）这一概念。该框架用于衡量个体在需要HIV预防时，实现有效使用所需经历的步骤。在资源有限的环境中，这一框架被进一步调整，以适应不同背景和文化条件。预防阶梯包括四个关键步骤：知识、动机、获取和有效使用。在本研究中，这些步骤被用于分析AGYW对PrEP和避孕套的使用障碍和促进因素。虽然已有研究指出知识是使用PrEP的第一步，但在低资源环境中，关于预防阶梯各步骤的实证研究仍然有限。此外，缺乏针对不同HIV预防方法、人群和地理区域的定性研究，使得对使用障碍的背景理解不够充分。目前，只有少数研究关注AGYW在津巴布韦的PrEP使用情况，而本研究则是南非AGYW在学校基于的综合HIV预防计划中首次探索PrEP使用障碍和促进因素。

本研究采用半结构化访谈的方式，对参与Imagine项目的AGYW进行了深入调查。研究发现，AGYW对PrEP和避孕套的使用障碍和促进因素在不同层面存在差异。在知识层面，参与者普遍了解PrEP是一种可以预防HIV的药物，必须每天服用，但对PrEP是否能预防其他STIs存在误解。对于避孕套，参与者知道其用于预防怀孕和疾病，但对正确使用方法了解有限。在动机方面，AGYW对HIV和怀孕的风险感知较高，这促使他们使用PrEP和避孕套。然而，他们也担心如果告知男性伴侣使用PrEP会表现出不信任，从而影响关系。在获取方面，AGYW发现Imagine项目在学校提供的服务比社区诊所更便捷和可接受，而社区诊所则因污名化和等待时间较长而受到限制。在有效使用方面，AGYW通过不同的策略来记住服用PrEP，如将其纳入日常例行公事，设置手机提醒或让家人提醒他们。然而，他们在与男性伴侣协商使用避孕套时缺乏自信，担心对方可能不悦或发生暴力行为。

本研究的结果表明，尽管PrEP和避孕套的使用障碍在南非仍然存在，但通过学校为基础的综合HIV预防项目，如Imagine项目，可以有效促进AGYW对PrEP的接受度和使用率。这些项目通过提供友好的服务环境、教育和咨询服务，以及减少污名化，使得AGYW能够更自信地使用PrEP和避孕套。然而，项目结束后，AGYW如何继续获取PrEP仍然是一个挑战，尤其是在社区诊所，由于缺乏便利性和对污名化的担忧，使得她们难以继续使用。因此，未来的HIV预防项目需要考虑如何在AGYW毕业后继续提供PrEP服务，并与现有的公共卫生系统合作，以确保长期的可持续性。

在讨论部分，研究者指出，虽然PrEP的使用障碍在不同群体中有所不同，但通过学校为基础的项目，可以显著改善AGYW对PrEP的接受度和使用意愿。同时，研究也强调了在推广PrEP时，需要考虑到社会文化背景和性别权力动态的影响。此外，对于PrEP和避孕套的使用，需要在项目中提供更全面的教育和指导，以确保AGYW能够正确使用这些方法并有效预防HIV和STIs。

本研究的局限性在于，样本数量有限，且仅限于特定的高风险社区。尽管如此，这些数据仍然具有重要的参考价值，尤其是在制定针对AGYW的HIV预防策略时。未来的研究可以进一步扩大样本范围，并探索不同干预措施在更广泛人群中的应用效果。此外，研究者建议在推广PrEP时，需要更多地考虑社会文化因素和性别关系，以提高其接受度和依从性。通过改善公共卫生系统的服务质量和获取渠道，以及加强对AGYW的教育和宣传，可以进一步推动PrEP和避孕套的使用，从而有效降低HIV和STIs的传播率。