降钙素原和乳酸清除率在预测脓毒症患者住院死亡率方面的临床应用价值

《Frontiers in Medicine》：Prognostic utility of procalcitonin and lactate clearance for in-hospital mortality in sepsis

脓毒症休克患者中乳酸清除率（>10%）比降钙素原清除率（23.1%）更能预测院内死亡率，中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）的AUC最高（0.51），但三者的预测效能均较低。回顾性队列研究纳入574例患者，分析显示乳酸清除率与生存显著相关（p=0.045），而PCTc无显著关联（p=0.65）。NLR虽最佳但未达统计学差异（p=0.67）。结论提示乳酸清除率是更可靠的预后指标，需结合临床评分系统优化预测模型。

　　在面对全球范围内持续存在的严重感染性疾病——脓毒症时，医学界一直在探索更有效的诊断和预后评估工具。脓毒症是由于感染引起的全身炎症反应综合征，可能进一步发展为脓毒性休克，其高死亡率对医疗系统构成重大挑战。本研究旨在评估乳酸清除率与降钙素原（PCT）清除率在预测脓毒症患者住院死亡率方面的价值，并探讨这些生物标志物在不同临床亚组中的表现。研究还尝试确定PCT清除率的最佳截断值，以区分幸存者与非幸存者。

### 脓毒症的现状与挑战

脓毒症和脓毒性休克是全球范围内导致住院死亡的主要原因之一。据估计，每年约有4890万例新发脓毒症病例，其中约有1100万例因脓毒症相关死亡。脓毒症的诊断和预后评估仍然是临床实践中的难点，尤其是在重症监护环境中。尽管近年来在早期识别和治疗方面取得了一些进展，但如何在早期阶段识别高危患者以及评估治疗反应仍是关键问题。因此，研究者们开始关注生物标志物的动态变化，而非单一时间点的数值，以期找到更有效的预后指标。

### 生物标志物的动态变化

乳酸和PCT是两种常见的生物标志物，分别用于评估组织灌注状态和感染严重程度。乳酸作为组织缺氧和细胞代谢异常的标志，其清除率已被广泛研究。研究表明，乳酸清除率的提高通常意味着有效的复苏措施，而清除率低于一定阈值则可能预示不良预后。类似地，PCT作为一种与细菌感染相关的标志物，其水平的下降可能反映感染的缓解和治疗的有效性。

然而，关于这些生物标志物在不同患者群体中的预后价值，研究结果存在一定的分歧。部分研究支持乳酸清除率作为预测住院死亡率的有效指标，而另一些研究则认为PCT清除率在这一方面更具优势。因此，明确哪种生物标志物在预测脓毒症患者死亡率方面更具价值，对于优化治疗策略具有重要意义。

### 研究设计与方法

本研究是一项回顾性队列研究，涵盖了2018年11月至2024年3月期间在黎巴嫩一家三级医院急诊科（ED）接受治疗的574名脓毒症或脓毒性休克患者。研究过程中，收集了患者的临床数据、实验室检查结果以及治疗干预措施。乳酸和PCT的水平在第一次和第二次检测时记录，并计算其清除率作为百分比变化。乳酸清除率的截断值设定为10%，若清除率高于该值则视为积极变化。PCT清除率的最佳截断值通过ROC曲线分析确定为23.1%。

研究的主要目的是比较乳酸清除率与PCT清除率在预测住院死亡率方面的表现，并探讨NLR等其他炎症标志物的预后价值。此外，研究还分析了不同临床亚组（如慢性肾病、心力衰竭、感染部位等）中这些生物标志物的表现。

### 研究结果

研究结果显示，574名患者中，295名（51.4%）为幸存者，279名（48.6%）为非幸存者。在总体人群中，乳酸清除率高于10%的患者住院死亡率显著低于清除率低于该阈值的患者（45.7% vs. 56.4%，p = 0.045）。相比之下，PCT清除率高于23.1%的患者与清除率低于该值的患者在死亡率上无显著差异（p = 0.65）。

在临床亚组分析中，乳酸清除率的预测能力在某些特定人群中表现更为突出。例如，在患有慢性肾病的患者中，乳酸清除率的AUC值达到0.43，而PCT清除率仅为0.33。此外，对于脓毒症患者，乳酸清除率的AUC值为0.36，而PCT清除率为0.46。这些结果表明，尽管两种生物标志物在不同人群中表现出一定的差异，但乳酸清除率在整体上仍显示出更强的预测能力。

### 乳酸清除率的临床意义

乳酸清除率的显著预测作用可能与其反映组织灌注状态的能力有关。乳酸水平的升高通常与组织缺氧相关，而其清除率的提高则提示有效的复苏措施和组织灌注的改善。研究表明，乳酸清除率与死亡率之间的关系是动态的，而非静态的。因此，将乳酸清除率作为评估脓毒症患者治疗反应和预后的重要指标，有助于临床决策的优化。

此外，研究还发现，乳酸清除率高于10%的患者更少患有慢性肾病、心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病（COPD）。这可能表明，乳酸清除率的提高与这些疾病的预后改善存在一定的关联。然而，这些发现仍需进一步的临床验证，以确认其在不同人群中的普遍适用性。

### PCT清除率的局限性

相比之下，PCT清除率在预测住院死亡率方面表现较弱。尽管PCT水平的升高与感染的严重程度相关，但其清除率的动态变化似乎未能有效区分幸存者与非幸存者。研究中发现，PCT清除率的AUC仅为0.39，且其预测能力在不同亚组中存在较大差异。这表明，PCT清除率可能在某些特定情况下具有一定的价值，但在整体人群中缺乏显著的预测能力。

PCT清除率的低预测能力可能与其在不同时间点的测量方法有关。由于部分患者未能在入院后24小时内获得第二次PCT检测结果，导致样本量受限，进而影响分析的可靠性。此外，PCT清除率的预测价值还受到其他因素的影响，如感染类型、治疗反应和患者的基础健康状况。

### NLR的预后潜力

中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）作为一种简单的炎症标志物，近年来在脓毒症预后评估中展现出一定的潜力。NLR的计算基于血液检查结果，且其测量成本低、易于获得。研究结果显示，NLR的AUC为0.51，显著高于乳酸和PCT清除率，表明其在预测脓毒症患者死亡率方面可能更具优势。

NLR的升高通常与炎症反应的增强和免疫系统失衡有关。多项研究表明，NLR的升高与脓毒症的严重程度和不良预后密切相关。此外，NLR在预测30天死亡率和住院死亡率方面均显示出良好的效果。尽管NLR在整体预后评估中表现优于乳酸和PCT清除率，但其动态变化尚未得到充分研究。因此，未来的研究应关注NLR的动态变化，以进一步验证其在脓毒症预后评估中的价值。

### 治疗干预与预后的关系

研究还发现，血管加压素的使用与患者死亡率呈负相关，即幸存者中血管加压素的使用率显著高于非幸存者（p < 0.001）。这可能是因为血管加压素有助于快速恢复平均动脉压（MAP），从而改善器官灌注并减少液体复苏的需求。相比之下，皮质类固醇的使用与死亡率呈正相关，非幸存者中皮质类固醇的使用率显著高于幸存者（p < 0.001）。尽管皮质类固醇在某些情况下可能有助于改善休克症状，但其对死亡率的改善作用尚不明确，甚至可能带来一定的副作用。

### 研究的局限性与未来方向

本研究存在一些局限性，首先是乳酸和PCT的测量时间未完全标准化，导致部分患者被排除在分析之外，这可能引入选择偏差。其次，由于研究为回顾性设计，可能存在幸存者偏差，即早期死亡的患者未能展示出清除率的变化，从而影响结果的准确性。此外，研究样本量相对较小，且局限于单一中心，这可能限制其结果的普遍适用性。

未来的研究应采用前瞻性、多中心设计，以更准确地评估这些生物标志物在不同人群中的表现。同时，标准化的生物标志物测量时间和验证的临床严重程度评分系统将有助于提高研究的可靠性。此外，探索将动态生物标志物与传统评分系统（如SOFA、APACHE II和qSOFA）结合的模型，可能进一步提高脓毒症患者的预后评估能力。

### 结论

本研究发现，乳酸清除率在预测脓毒症和脓毒性休克患者住院死亡率方面优于PCT清除率。尽管PCT清除率的最佳截断值被确定为23.1%，但其在预测死亡率方面并未达到统计学意义。相比之下，乳酸清除率的10%截断值仍然显示出一定的预后价值。此外，NLR在某些亚组中表现出更强的预测能力，可能成为脓毒症预后评估的重要工具。

综上所述，尽管乳酸和PCT清除率在某些情况下具有一定的预后价值，但其在整体人群中表现有限。因此，未来的研究应进一步探索这些生物标志物的动态变化，并结合其他临床指标，以更全面地评估脓毒症患者的预后。这将有助于临床医生在早期阶段识别高危患者，并采取更为精准的治疗策略，从而改善患者的生存率和临床结局。