在低手术量医院中，单孔腹腔镜阑尾切除术的学习曲线

《Frontiers in Surgery》：Learning curve of single-port laparoscopic appendectomy in a low-volume hospital

单端口腹腔镜阑尾切除术（SPLA）在低卷宗医院的学习曲线显示三阶段：初始（1-13例）、熟练（14-36例）、精通（37-125例）。经CUSUM和移动平均分析，手术时间随经验增加显著缩短，并发症率稳定。结论指出，有基础腹腔镜经验的术者可安全开展SPLA，尤其适用于年轻、健康、非肥胖患者。

　　单孔腹腔镜阑尾切除术（Single-Port Laparoscopic Appendectomy, SPLA）作为一种微创手术方式，近年来因其术后疼痛减轻、恢复速度快以及更优的美容效果而受到广泛关注。特别是在年轻患者群体中，SPLA的优势更加突出，因为它能够通过单一脐部切口完成手术，从而减少切口数量和术后疤痕，提高患者满意度。然而，在医疗资源相对匮乏的环境中，SPLA的推广和应用仍面临诸多挑战。这些问题包括缺乏熟练的单孔手术操作经验、缺少专业助手或监督，以及高成本的专用器械难以获取等。因此，如何在低手术量医院（Low-Volume Hospital, LVH）中实现SPLA的安全、有效实施，成为临床实践中亟待解决的问题。

本研究通过回顾性分析，探讨了在低手术量医院中开展SPLA的学习曲线，旨在评估其在资源有限环境下的可行性和安全性。研究选取了2022年5月至2024年12月期间在某军队医院接受腹腔镜阑尾切除术的302名患者，其中125名接受了SPLA，其余177名接受了传统的腹腔镜阑尾切除术（Conventional Laparoscopic Appendectomy, CLA）。研究结果显示，SPLA与CLA在术后并发症发生率、平均手术时间等方面均无显著差异，且SPLA在术中出血量和术后固体饮食恢复时间上表现出一定的优势。这表明，在具备一定腹腔镜操作经验的前提下，SPLA可以在低手术量医院中安全实施。

为了更系统地评估SPLA的学习过程，研究采用了三种方法：移动平均法、累积和（CUSUM）分析以及分段线性回归分析。移动平均法主要用于平滑短期波动，以揭示长期趋势；CUSUM分析则通过比较每个手术时间与平均手术时间的差异，展示手术时间的变化趋势；分段线性回归分析则进一步将学习曲线划分为不同的阶段。研究发现，SPLA的学习曲线可分为三个阶段：初始阶段（第1至13例）、熟练阶段（第14至36例）以及掌握阶段（第37至125例）。在初始阶段，由于手术操作尚不熟练，手术时间较长；随着经验的积累，手术时间在熟练阶段逐渐缩短；到了掌握阶段，手术时间稳定在44.5分钟左右，表明手术者已具备较高的操作熟练度。

值得注意的是，尽管在掌握阶段手术时间显著下降，但关于术后镇痛药物使用频率和并发症发生率的改善并未达到统计学意义上的显著差异。这可能与患者群体的特征有关，因为研究对象主要是年轻、健康的男性士兵，他们的术后恢复能力较强，且对美容效果有较高要求，这可能掩盖了部分潜在的手术风险。此外，SPLA的学习曲线具有一定的个体差异，可能与手术者的先前经验、医院的资源配置以及患者的个体差异有关。因此，这些学习曲线的分界点应被视为针对特定手术者的参考指标，而非普遍适用的阈值。

在手术操作方面，SPLA的实施依赖于单一脐部切口，这使得术中操作空间受限，增加了技术难度。尤其是在早期阶段，手术者需要适应这一新的操作模式，包括如何在有限的空间内完成阑尾切除、如何使用单孔设备进行组织分离和止血等。随着手术次数的增加，手术者逐渐掌握了这一技术，操作流程更加流畅，术后并发症发生率也趋于稳定。同时，研究还发现，术前CT测量的脐部深度对SPLA手术时间有显著影响。这表明，脐部深度可能是一个重要的术前评估指标，对于预测手术难度和制定术中策略具有重要意义。

在术后管理方面，SPLA与CLA的处理方式基本相似，但存在一些细微差别。例如，SPLA术后切口较小，通常不需要放置引流管，且术后镇痛药物的使用频率较低。然而，研究也指出，在某些情况下，如术后切口裂开或腹腔感染，可能需要额外的处理措施，包括术后镇痛药物的补充使用和再次手术。这些情况虽然不常见，但仍然提醒我们在实施SPLA时，需要充分考虑术中和术后的风险因素，并采取相应的预防和应对措施。

从经济角度来看，SPLA在低资源环境中的应用具有一定的可行性。尽管其初始实施可能面临设备成本较高的问题，但随着技术的成熟和操作流程的优化，SPLA的总体成本可能与CLA相当。此外，由于SPLA减少了传统腹腔镜手术所需的多个切口和器械，因此在长期来看，它可能有助于降低医疗资源的消耗，提高手术效率。然而，本研究并未进行详细的成本分析，这可能与军队医院提供的免费医疗服务有关。未来的研究可以进一步探讨SPLA在不同医疗体系中的经济影响，以评估其在更广泛人群中的应用价值。

本研究的局限性也值得关注。首先，由于数据来源于单一手术者，其结果的普适性受到一定限制。尽管该手术者在三级医院接受过四年的住院医师培训和一年的专科进修，但其在低手术量医院中首次尝试SPLA，因此手术过程仍存在一定的学习曲线。其次，研究对象主要为年轻男性士兵，这一特定人群可能无法代表更广泛的人群，因此研究结果在推广到其他患者群体时需要谨慎。此外，由于本研究为回顾性研究，缺乏随机分组和前瞻性跟踪，因此可能无法全面评估SPLA的长期效果和安全性。未来的研究应考虑采用前瞻性设计，结合更多手术者和患者群体，以获得更全面的数据支持。

总体而言，SPLA的学习曲线在低手术量医院中表现出一定的规律性，且其术后效果与传统腹腔镜手术相当。这意味着，在具备一定腹腔镜操作经验的前提下，SPLA可以安全地在资源有限的环境中实施。然而，手术者在学习过程中需要逐步积累经验，尤其是在处理复杂病例时，如伴有腹膜炎或阑尾穿孔的情况。因此，SPLA的推广应从简单病例开始，逐步扩展到更复杂的病例，以确保手术的安全性和有效性。

此外，SPLA的美容优势在年轻患者中尤为明显，这使其在特定人群中具有较高的接受度。然而，这一优势也可能成为推广SPLA的一个挑战，因为对于有较高美容需求的患者，可能需要更精细的操作技巧，从而延长学习曲线。因此，在低手术量医院中，如何平衡手术效果与美容需求，成为临床实践中需要进一步探讨的问题。

综上所述，SPLA作为一种新兴的微创手术方式，具有显著的临床优势，尤其是在年轻、健康且非肥胖患者中。然而，其在低资源环境中的推广仍需克服一系列挑战，包括技术学习过程、设备成本以及患者选择等因素。通过系统的学习曲线分析，我们可以更好地理解SPLA的实施过程，并为手术者提供有效的培训和操作指导。未来的研究应进一步探索SPLA在不同人群和不同医疗环境中的应用效果，以推动其在更广泛范围内的临床实践。