免疫抑制的HIV感染患者中猴痘肺炎的临床和放射学特征：一项来自中国的多中心研究

《Frontiers in Microbiology》：Clinical and radiological characteristics of Mpox pneumonia in immunosuppressed HIV-infected patients: a multicenter study from China

HIV感染者中猴痘肺炎多见于CD4+<200/μL患者，表现为多发性坏死性肺结节、全身炎症和多器官损伤，死亡率达38.1%，而无肺部病变者无死亡。影像学特征以广泛分布的非增强性实性结节为主，与机会性肺炎鉴别要点明确。早期识别高危人群并保持抗逆转录病毒治疗（ART）依从性是改善预后的关键。

　　近年来，随着全球范围内猴痘病毒（Mpox）的爆发，其对免疫功能受损人群的影响逐渐受到关注。特别是在艾滋病病毒（HIV）感染者中，尤其是那些CD4+ T细胞计数较低的患者，Mpox病毒更容易扩散至内脏器官，导致严重的临床后果。本研究聚焦于中国HIV感染者的Mpox肺炎，分析其影像学特征、临床表现及治疗预后，旨在为临床早期识别和干预提供依据。

### 临床背景与研究意义

Mpox病毒属于正痘病毒属，传统上主要在非洲中西部热带雨林地区流行，通过动物与人之间的接触传播，且人与人之间的传播较为有限。然而，自2022年5月起，Mpox在全球范围内迅速扩散，并被世界卫生组织（WHO）列为国际关注的突发公共卫生事件（PHEIC）。截至2024年7月，全球已有超过10万例确诊病例和223例死亡报告，显示出其在不同人群中的传播潜力。

在此次疫情中，Mpox的传播模式发生了显著变化，主要通过密切的皮肤或黏膜接触传播，尤其是在男男性行为者（MSM）群体中，这一传播途径尤为突出。值得注意的是，HIV感染者在此次疫情中占比较高，尤其是在免疫功能严重受损的患者中，Mpox感染更可能发展为广泛的多器官病变，包括皮肤坏死、直肠炎、脑膜脑炎以及肺部病变等，这些表现均与较高的死亡率相关。相比之下，免疫功能正常的个体通常表现为轻度、自限性的皮肤病变。

尽管皮肤、胃肠道和神经系统受累已有较多报道，但肺部并发症——尽管是Mpox病毒系统性扩散的主要目标——在HIV感染者的临床表现中仍然缺乏系统描述。尸检研究显示，Mpox在艾滋病患者中可通过血液传播至肺部，引发肺泡坏死、血栓性血管炎以及肺泡间质损伤，且在CD4+ T细胞计数低于200/μL的患者中，死亡率最高。因此，对Mpox肺炎的影像学特征、发病机制及临床结局进行系统研究，对于识别高风险人群和制定个体化干预策略具有重要意义。

### 研究方法与数据收集

本研究是一项多中心回顾性分析，纳入了2022年6月至2025年2月期间在中国多个医疗中心确诊为HIV感染并合并Mpox的41例患者。其中，21例患者符合Mpox肺炎的诊断标准，被归为肺炎组；其余20例患者为HIV/Mpox合并感染但未出现肺部病变的对照组。研究通过比较两组患者的临床、实验室检查及胸部薄层CT（CT）表现，分析了免疫状态和抗逆转录病毒治疗（ART）依从性对疾病进展和预后的影响。

所有纳入研究的患者均为男性，且均为MSM群体。在肺炎组中，所有患者CD4+ T细胞计数均低于200/μL，而对照组中仅1例患者CD4+ T细胞计数低于200/μL。这表明，免疫功能严重受损是Mpox肺炎发生的高危因素。研究还详细记录了患者的系统症状、皮疹发生时间与全身症状的关系、皮疹初始部位以及合并的其他器官系统受累情况，如直肠炎、肠道梗阻、败血症等。

实验室检查方面，研究涵盖了CD4+ T细胞计数、CD4/CD8比值、HIV病毒载量、全血细胞计数、肾功能、炎症指标（如C反应蛋白、降钙素原）以及凝血功能指标（如D-二聚体、凝血酶原时间）。这些指标为评估患者免疫状态、感染严重程度及多系统损伤提供了重要依据。

### 影像学特征与疾病表现

胸部薄层CT（≤1.0?mm）和动态对比增强CT（DCE-CT）是评估肺部病变的重要工具。研究发现，肺炎组患者的CT影像中，主要表现为多发、随机分布、边界清晰、不增强的实性结节（直径2–36?mm），这些特征与血源性坏死性病变相符。此外，部分患者还出现了混合型结节（同时包含磨玻璃样结节和实性结节）以及“树芽征”（tree-in-bud sign），这些表现可能提示合并其他病原体感染，如细菌或真菌。

值得注意的是，所有肺炎组患者均出现了至少两个非肺部系统的受累，如皮肤坏死、直肠炎、肠道梗阻、败血症等，而对照组仅有2例患者出现多系统受累。这一现象表明，Mpox肺炎在免疫功能受损人群中更容易发展为广泛的系统性感染，进而导致更严重的临床后果。

在影像学评估中，两名放射科医生独立分析了所有CT图像，对病变类型、分布模式、结节边缘特征等进行了细致的观察。对于存在争议的病例，最终由一位经验丰富的放射科专家进行裁定。影像学分析显示，结节多分布于左上叶、右上叶、右中叶和右下叶，其中右下叶受累最为常见。大多数结节表现为随机分布，而非集中于某一特定区域，这与血源性播散的机制相符。

此外，动态对比增强CT显示，这些结节在增强后未表现出明显强化，进一步支持其坏死性病变的特征。部分结节在随访过程中表现出减小或完全消退，提示其具有一定的可逆性；而另一些结节则表现出密度增加或钙化，可能反映了慢性修复过程。这些影像学变化不仅有助于识别Mpox肺炎，也为病情监测和治疗效果评估提供了依据。

### 临床预后与治疗策略

研究结果表明，肺炎组患者的病死率高达38.1%（8/21），而对照组的病死率为0%。所有死亡病例均来自免疫状态不佳的患者，包括那些未接受ART治疗或ART依从性差的个体。相反，所有接受规范ART治疗的患者在积极治疗后均康复出院。这一发现突显了ART在Mpox肺炎管理中的关键作用。

对于肺炎组患者，研究团队采取了综合的治疗策略，包括立即启动或优化ART治疗，以抑制HIV病毒复制并促进免疫重建；同时给予Mpox特异性抗病毒治疗，并结合支持性治疗，如营养支持、皮肤病变的专业护理以及对合并感染的针对性治疗。这些措施在一定程度上提高了患者的生存率。

然而，部分患者在治疗过程中出现了免疫重建炎症综合征（IRIS），这可能是由于免疫系统在恢复过程中对病毒产生过度反应，进一步加重了器官损伤。因此，对于这类患者，需要在治疗过程中密切监测免疫状态的变化，并根据具体情况调整治疗方案。

### 实验室指标与系统性影响

肺炎组患者的实验室检查结果显示，与对照组相比，炎症指标（如C反应蛋白、降钙素原）和凝血功能指标（如D-二聚体、凝血酶原时间）明显升高，提示系统性炎症反应和凝血功能障碍。此外，贫血和肾功能异常也较为常见，进一步表明Mpox感染对全身多个系统产生了影响。

这些实验室异常不仅反映了Mpox感染的严重程度，也为临床判断患者是否处于高风险状态提供了依据。例如，较高的C反应蛋白和降钙素原水平可能提示感染已经进展至更严重的阶段，而凝血功能异常可能预示着更高的并发症风险。

### 影像学鉴别诊断

由于Mpox肺炎的影像学表现与其他HIV相关机会性肺炎（如肺孢子虫肺炎、巨细胞病毒肺炎、结核病等）存在相似之处，因此在诊断过程中需要仔细鉴别。例如，肺孢子虫肺炎通常表现为对称性分布的磨玻璃样阴影，主要位于肺门区域，而Mpox肺炎则表现为多发、边界清晰、随机分布的实性结节，通常不伴有“晕征”（halo sign）。巨细胞病毒肺炎则可能表现为沿支气管血管束分布的结节，常伴有中央微结节和支气管壁增厚，与Mpox肺炎的影像学特征有所不同。

此外，肺结核和非结核分枝杆菌（NTM）感染在HIV患者中也较为常见，但它们的影像学表现与Mpox肺炎存在显著差异。例如，肺结核常表现为上叶的结节或空洞，而NTM感染则可能表现为“树芽征”或沿支气管分布的结节，且通常伴有支气管扩张。相比之下，Mpox肺炎的结节多为实性，且缺乏明显强化，这为影像学鉴别提供了重要线索。

### 研究局限与未来方向

尽管本研究为Mpox肺炎在HIV感染者中的影像学特征提供了初步认识，但仍存在一些局限性。首先，样本量较小，可能影响研究结果的统计效力和普遍适用性。其次，虽然发现CD4+ T细胞计数低于200/μL的患者更易发生Mpox肺炎，但免疫状态对结节特征和预后的影响仍需进一步研究。未来的研究应扩大样本量，并采用更精细的免疫和临床分层方法，结合合并症、肺部受累程度以及多器官损伤的评估，以更全面地探讨免疫抑制、临床背景、影像学特征与临床结局之间的关系。

此外，研究还指出，PET/CT和组织病理学检查可能有助于进一步了解Mpox结节的代谢活动和演变过程。结合人工智能技术，建立影像学、免疫状态和病理特征的综合数据库，将有助于早期识别高风险患者，并制定更加个性化的管理方案。

### 总结与临床建议

本研究首次系统描述了HIV感染者中Mpox肺炎的影像学特征，发现其主要发生于CD4+ T细胞计数严重降低的患者，表现为多发、随机分布的血源性坏死性结节，并伴随多系统受累和较高的病死率。影像学特征与HIV相关的其他机会性肺炎有明显区别，如肺孢子虫肺炎、巨细胞病毒肺炎等，这为临床诊断提供了重要依据。

此外，研究强调了ART在Mpox肺炎管理中的核心作用。持续、规范的ART治疗显著改善了患者的预后，而ART依从性差或未及时治疗的患者则面临更高的死亡风险。因此，对于HIV与Mpox共感染的患者，应加强免疫状态的评估，并在确诊Mpox后尽快启动ART治疗，以降低严重感染和死亡的风险。

综上所述，Mpox肺炎在HIV感染者中具有显著的临床和影像学特征，其发生与免疫功能低下密切相关。通过系统的影像学评估和早期干预，可以有效识别高风险患者并改善治疗效果。未来的研究应进一步探索免疫状态与Mpox肺部病变之间的关系，并结合多学科协作，为临床提供更加精准的诊断和治疗策略。