机器人辅助微创食管切除术与视频辅助胸腔镜食管切除术及开放食管切除术在治疗新辅助化疗后的局部晚期食管癌中的疗效比较：一项系统评价和网络荟萃分析

《Frontiers in Oncology》：Robot-assisted minimally invasive esophagectomy versus video-assisted thoracoscopic esophagectomy versus open esophagectomy for locally advanced esophageal cancer after neoadjuvant therapy: a systematic review and network meta-analysis

食管癌新辅助治疗后三种手术方法（开放、单孔胸腔镜、机器人辅助）的安全性和有效性通过贝叶斯网络荟萃分析得出，结果显示无显著差异，但机器人辅助并发症较少，开放手术时间更短。

　　随着全球范围内对食管癌（EC）治疗的不断探索，该疾病仍然是一个具有高度致死性的恶性肿瘤，其预后效果依然令人担忧。尽管已经发展出多种综合治疗手段，包括手术、化疗、放疗以及免疫治疗等，但EC的生存率仍然较低，尤其是在接受新辅助治疗（neoadjuvant therapy）后的患者群体中。在这一背景下，手术作为治疗的重要环节，其选择和实施方式对患者的康复和生存率有着直接的影响。近年来，微创技术如视频辅助胸腔镜食管切除术（VATE）和机器人辅助微创食管切除术（RAMIE）逐渐成为传统开放手术（OE）的替代方案，但在接受新辅助治疗后的患者中，这些微创手术的安全性、疗效及生存优势尚未得到充分研究。

为了全面评估这三种手术方式在新辅助治疗后的食管癌患者中的表现，本研究采用了一种系统性的分析方法——贝叶斯网络荟萃分析（Bayesian network meta-analysis）。通过对七项研究（共计1847名患者）的数据进行综合分析，研究重点涵盖了术后并发症率、手术时间、R0切除率、淋巴结数量以及3年总生存率（OS）等关键指标。这种分析方法不仅能够整合直接比较的数据，还能通过间接比较提供更全面的评估，从而帮助临床医生在多种手术方式之间做出更科学的选择。

研究结果显示，无论是R0切除率、淋巴结数量还是3年总生存率，这三种手术方式在统计学上均未显示出显著差异。具体而言，在R0切除率方面，RAMIE与OE之间的比值比（OR）为1.03（95% CI 0.25–4.70），VATE与OE之间的OR为1.37（0.67–3.45），但这些置信区间均包含了1，表明在统计学上没有显著差异。这意味着，从肿瘤切除效果的角度来看，这三种手术方式在新辅助治疗后的患者中表现相当。在淋巴结数量方面，RAMIE与OE的加权均数差（WMD）为1.56（?3.29–6.43），VATE与OE的WMD为1.05（?2.24–4.53），同样没有显著差异。对于3年总生存率，VATE与OE之间的风险比（HR）为1.14（0.70–1.85），也没有统计学意义上的显著差异。这些结果表明，无论选择哪一种手术方式，其在肿瘤切除和生存预后方面都具有相似的效果。

然而，研究也揭示了这三种手术方式在围手术期表现上的差异。在并发症率方面，RAMIE表现出了相对的优势，其综合排名得分（SUCRA）为52.5%，显著高于OE（38.4%）和VATE（9.1%）。这表明，RAMIE在减少术后并发症方面可能更具优势，尤其是在处理复杂解剖区域时，其精细的操作和精确的定位能力能够有效降低术后并发症的风险。相比之下，OE在手术时间方面具有明显优势，其SUCRA得分为94.0%，远高于RAMIE（3.7%）和VATE（2.3%）。这可能是因为开放手术的直接性和操作空间更大，使得手术流程更加高效，尤其是在处理肿瘤较大或解剖结构复杂的病例时，OE的手术时间更短，这在临床实践中可能具有重要的意义。

此外，研究还发现，尽管在肿瘤切除和生存预后方面没有显著差异，但在某些特定指标上，如R0切除率和淋巴结数量，OE的排名高于RAMIE和VATE。具体来说，OE在R0切除率方面的SUCRA得分为43.8%，而RAMIE为47.3%，VATE仅为8.9%。虽然这一排名可能受到研究设计和样本量的影响，但总体趋势表明，OE在这些指标上具有一定的优势。同时，在淋巴结数量方面，OE的SUCRA得分为59.5%，显著高于RAMIE（21.3%）和VATE（19.2%）。这一结果可能与OE提供更大的手术视野和更直接的操作空间有关，从而有助于更彻底的淋巴结清扫。

值得注意的是，尽管RAMIE在减少并发症方面表现出一定的潜力，但其手术时间较长，且需要较高的技术门槛。这可能限制了其在某些医疗条件下的应用，尤其是在医疗资源有限的地区。另一方面，OE虽然在手术时间和某些解剖指标上具有优势，但其创伤性较大，术后恢复时间较长，且与更高的术后并发症风险相关。因此，手术方式的选择需要综合考虑患者的个体情况、肿瘤的病理特征以及医疗机构的技术水平。

在临床实践中，新辅助治疗后食管癌手术的决策往往受到多种因素的影响。首先，患者的个体差异，包括年龄、身体状况、肿瘤分期以及是否存在其他合并症，都会对手术方式的选择产生影响。其次，肿瘤的病理特征，如肿瘤的位置、大小以及是否侵犯周围组织，决定了手术的复杂程度。例如，如果肿瘤位于解剖结构复杂的区域，如左喉返神经区域，RAMIE可能更具优势，因为其高精度的机械臂和三维视觉系统能够提供更精细的操作。此外，医疗机构的技术水平和手术团队的经验也是影响手术方式选择的重要因素。在高容量医院中，RAMIE可能更被推荐，因为其对操作者的技能要求较高，而OE则可能在某些情况下更被广泛采用，尤其是在手术时间更为关键的场景中。

研究的局限性也需要被充分认识到。首先，纳入的七项研究中，仅有一项是随机对照试验（RCT），其余均为队列研究，这可能导致研究结果受到偏倚的影响。其次，研究样本量相对较小，且不同研究之间在手术技术、患者选择和术后管理等方面存在较大差异，这些因素都可能影响最终的分析结果。因此，未来的研究需要进一步扩大样本量，并采用更标准化的手术流程和术后管理方案，以减少异质性，提高研究结果的可信度。

综上所述，本研究通过贝叶斯网络荟萃分析的方法，系统评估了OE、RAMIE和VATE这三种手术方式在新辅助治疗后的食管癌患者中的表现。研究结果表明，这三种手术方式在肿瘤切除效果和长期生存率方面没有显著差异，但在围手术期表现上存在一定的差异。RAMIE在减少术后并发症方面表现较好，而OE则在手术时间和某些解剖指标上具有优势。因此，临床医生在选择手术方式时，应结合患者的个体情况、肿瘤的病理特征以及医疗机构的技术水平，制定个性化的治疗方案。此外，未来的研究应更多关注大型前瞻性研究，以进一步验证这些趋势，并探索基于解剖风险特征的技术优化方案。